Приложение 9. Заявление о внесении изменений (дополнений) в сведения о поставщике социальных услуг, содержащиеся в Реестре поставщиков социальных услуг в Ленинградской области

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по формированию и ведению
Реестра поставщиков социальных услуг
в Ленинградской области

                                                                    форма

                                        В комитет по социальной защите

                                        населения Ленинградской области

                                        от_______________________________

                                                  (ФИО, должность)

                                        _________________________________

                                        (наименование юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                                        Юридический адрес:_______________

                                        Фактический адрес:_______________

                                        Контактный телефон:______________

                                        Адрес электронной почты:_________

                                Заявление

  о внесении изменений (дополнений) в сведения о поставщике социальных

      услуг, содержащиеся в Реестре поставщиков социальных услуг в

                          Ленинградской области

     Прошу  внести  изменения  (дополнения)  в  сведения   о   поставщике

социальных услуг

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

                            (ОГРН/ОГРНИП/ИНН)

содержащиеся в  Реестре  поставщиков  социальных  услуг  в  Ленинградской

области, в связи с

________________________________________________________________________.

(причина внесения изменений (дополнений), указать пункты формы сведений о

юридическом лице (индивидуальном предпринимателе), размещаемых в Реестре

          поставщиков социальных услуг в Ленинградской области)

Гарантирую полноту и достоверность представляемых сведений.

Разрешаю  разместить  указанные  представляемые  сведения   в   свободном

доступе.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество листов документов

     Обязуюсь  в  письменной  форме  уведомить  КСЗН  ЛО  о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

                                            ___________________________

                                                      (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

"___" _____________ 20__ года

-------------------------------------

Сотрудником _____________________________________________________________

                        (наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

_______________________________________________________________.

               (подпись, расшифровка подписи)

Наименование должности подписанта                             Ф.И.О.