Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

        "Установление публичного сервитута в отдельных целях" 

Ходатайство об установлении публичного сервитута
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон

     Наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего   полномочия

представителя заявителя:

     Прошу установить публичный  сервитут  в  отношении  земель  и  (или)

земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются  цели,  предусмотренные

статьей 39.37 Земельного кодекса Российской  Федерации  или  статьей  3.6

Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие

Земельного кодекса Российской Федерации"):

     Испрашиваемый срок публичного сервитута:

     Срок,  в  течение  которого  в  соответствии  с  расчетом  заявителя

использование земельного участка (его части) и  (или)  расположенного  на

нем объекта недвижимости в соответствии с их  разрешенным  использованием

будет в соответствии с подпунктом 4  пункта  1  статьи  39.41  Земельного

кодекса Российской Федерации невозможно или существенно  затруднено  (при

возникновении таких обстоятельств)

     Обоснование необходимости установления публичного сервитута:

     Сведения   о   правообладателе   инженерного     сооружения, которое

переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или

муниципальных нужд в случае, если  заявитель  не  является  собственником

указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в

объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае,

если ходатайство об установлении публичного сервитута  подается  с  целью

установления сервитута  в  целях  реконструкции  инженерного  сооружения,

которое переносится в связи с  изъятием  такого  земельного   участка для

государственных или муниципальных нужд).

     Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в  отношении

которых испрашивается публичный сервитут  и  границы  которых   внесены в

Единый государственный реестр недвижимости.

     Вид права, на котором инженерное  сооружение  принадлежит  заявителю

(если подано ходатайство об установлении  публичного