Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                               ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности от "____" ________ 20____ г.

N ______________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной  департаментом  образования Ямало-Ненецкого   автономного

округа, в связи с:

_________________________________________________________________________

                            (выбрать нужное)

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     2) изменением места жительства лицензиата;

     3)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     4)    изменением  мест  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиатом:

     -    при    намерении    лицензиата    осуществлять  образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     -  в  случае  прекращения  образовательной  деятельности  по  одному

адресу    или    нескольким    адресам  места  (мест)  ее  осуществления,

указанному(-ым)  в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     5) изменением перечня образовательных услуг:

     -  при  намерении  лицензиата  реализовывать  новые  образовательные

программы,    не    указанные    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  реализации образовательной(-ых) программы

(программ),    указанной(-ых)    в   реестре  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                           предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность, серия________________N________________

выдан_______ _____________ _________ ____________________________________

      дата       месяц       год               кем выдан

Адрес места жительства лицензиата:

_________________________________________________________________________

               (указывается полный адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности    лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии:

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

            деятельности лицензиата и (или) другие данные,

        которые позволяют идентифицировать место осуществления

        лицензируемого вида деятельности и которые указываются

                          при необходимости в

_________________________________________________________________________

    дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии,

     за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

          образовательной деятельности по дополнительным

         профессиональным программам, основным программам

_________________________________________________________________________

         профессионального обучения, места (мест) осуществления

            образовательной деятельности при использовании

_________________________________________________________________________

          сетевой формы реализации образовательных программ)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо  него  при  его  отсутствии,  по  которому(-ым)  лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

        (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

         образовательной деятельности в связи с изменением адреса

          (адресов) места (мест) осуществления образовательной

          деятельности при намерении лицензиата осуществлять

_________________________________________________________________________

      образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)

          осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий

_________________________________________________________________________

             на осуществление образовательной деятельности)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,  по  которому(-ым)  лицензиатом  прекращена образовательная

деятельность:

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

       образовательной деятельности в связи с изменением адреса

        (адресов) места (мест) осуществления образовательной

         деятельности в случае прекращения образовательной

_________________________________________________________________________

       деятельности по одному адресу или нескольким адресам места

                  (мест) осуществления, указанному(-ым)

_________________________________________________________________________

   в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

     Государственный    регистрационный   номер    записи  о  регистрации

лицензиата в налоговом органе (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

     Данные документа,    подтверждающего факт    внесения    сведения  о

лицензиате   в   Единый       государственный    реестр    индивидуальных

предпринимателей:

_________________________________________________________________________

          (реквизиты свидетельства о государственной регистрации

           лицензиата или листа записи Единого государственного

            реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты

                       всех соответствующих листов

_________________________________________________________________________

                записи Единого государственного реестра

                   индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________________

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на  оказание  образовательных  услуг  по     реализации   образовательных

программ  по  видам  образования,  по  уровням  образования,  по подвидам

дополнительного  образования (при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности в связи с изменением перечня

образовательных  услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные

услуги  по  реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в

реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной деятельности либо в

случае    прекращения   оказания  образовательной  услуги  по  реализации

образовательной(-ых)   программы  (программ),  указанной(-ых)  в  реестре

лицензий   на  осуществление  образовательной  деятельности,  указываются

образовательные  программы,  которые лицензиат намерен осуществлять, либо

образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено оказание

образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона лицензиата:______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:______________________________________

Дата, с которой фактически прекращена  образовательная   деятельность  по

одному адресу или нескольким    адресам  места  (мест) ее  осуществления,

указанному(-ым) в   реестре лицензий на    осуществление  образовательной

деятельности "____" ___________ 202___ г.

Информацию по вопросам  лицензирования образовательной    деятельности  в

электронной форме прошу направить на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

                                да/нет

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

___________________ ____________________________ ________________________

                          (подпись лицензиата)    (фамилия, имя и (в

                                                  случае, если имеется)

                                                  отчество лицензиата)

М.П. (при) наличии