Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 г. N 1129

                              ФОРМА

                                  В департамент образования

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении сведений о конкретной лицензии

           на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

     числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

       юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии)

        физического лица или индивидуального предпринимателя)

Место нахождения лицензиата (место жительства):__________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер  записи о   создании   юридического

лица, индивидуального предпринимателя:___________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица:

_________________________________________________________________________

                            (вид документа)

серия __________________ N __________ дата выдачи ______________________.

Почтовый адрес:_________________________________________________________,

номер телефона: ______________________, адрес электронной почты: ________

_________________________________________________________________________

просит предоставить______________________________________________________

                       (выписку из реестра лицензий на осуществление

                               образовательной деятельности в

_________________________________________________________________________

             электронной форме или копию акта лицензирующего

                        органа о принятом решении)

в отношении______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                          в том числе фирменное наименование, и

_________________________________________________________________________

          организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу  направить на    адрес   электронной

почты:

_________________________________________________________________________

                              (да/нет)

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе:

_________________________________________________________________________

                             (да, нет)

Дата заполнения _______ __________ 20__г.

                число     месяц     год

__________________________ _______________________ ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

  юридического лица или    юридического лица или      (при наличии)

  иного лица, имеющего      иного лица, имеющего       руководителя

  право действовать от      право действовать от       юридического

 имени юридического лица)    имени юридического      лица или иного лица,

                           лица/физического лица       имеющего право

                            или индивидуального      действовать от имени

                              предпринимателя)          юридического

                                                   лица/физического лица

                                                   или индивидуального

                                                     предпринимателя)

М.П. (при) наличии