Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий, или в филиале, не указанном в реестре лицензий, или реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий) (для юридического лица)

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

      заявления о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении

         осуществлять образовательную деятельность по адресу места

    ее осуществления, не указанному в реестре лицензий, или в филиале,

         не указанном в реестре лицензий, или реализовывать новые

        образовательные программы, не указанные в реестре лицензий)

                          (для юридического лица)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении осуществлять

      образовательную деятельность по адресу места ее осуществления,

      не указанному в реестре лицензий, или в филиале, не указанном

  в реестре лицензий, или реализовывать новые образовательные программы,

        не указанные в реестре лицензий) (для юридического лица)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с <1>:

     1)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по   адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не  указанному

(указанным)    в    реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     2)  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность по реализации

новых  образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре  лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

     3)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в    филиале(-ах),   не  указанном  (указанных)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности.

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе  фирменное  наименование)  лицензиата, вносящего изменения в реестр

лицензий:

________________________________________________________________________.

     Организационно-правовая форма лицензиата:__________________________.

     Адрес места нахождения лицензиата:

________________________________________________________________________.

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН):____________________________________________________________.

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование документа, подтверждающего факт внесения

 сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

 лиц, наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________.

    (указывается наименование документа о постановке юридического лица

 на учет в налоговом органе, наименование органа (организации), выдавшего

           документ, дата постановки на учет в налоговом органе)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления образовательной деятельности, по реализации

заявленных  к лицензированию новых образовательных программ, не указанных

в реестре лицензии <1>:

________________________________________________________________________.

    (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность

       по реализации новых образовательных программ, не указанных

                           в реестре лицензий)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления  образовательной  деятельности,  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному (указанным) в

реестре  лицензий,  по  которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность <1>:

________________________________________________________________________.

    (заполняется при намерении лицензиата осуществлять образовательную

      деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

               не указанному (указанным) в реестре лицензий)

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям    (для    профессионального   образования),  по  подвидам

дополнительного образования: <1, 2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

      Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                      филиалом лицензиата <3>

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  филиала

лицензиата:_____________________________________________________________.

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

       филиала, в том числе фирменное наименование филиала лицензиата)

     Адрес места нахождения филиала лицензиата:

________________________________________________________________________.

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала

________________________________________________________________________.

 (реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет

  (указывается наименование документа, наименование органа (организации),

  выдавшего документ, дата постановки на учет филиала юридического лица

                  в налоговом органе, код причины (КПП))

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления  образовательной деятельности в филиале, по

реализации  заявленных  к  лицензированию новых образовательных программ,

не указанных в реестре лицензий

________________________________________________________________________.

     (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность

        по реализации новых образовательных программ, не указанных

                          в реестре лицензий)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления  образовательной  деятельности,  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному (указанным) в

реестре  лицензий,  по  которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность в филиале

________________________________________________________________________.

   (заполняется при намерении лицензиата осуществлять образовательную

     деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

              не указанному (указанным) в реестре лицензий)

на   оказание   образовательных   услуг   по   реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям    (для    профессионального   образования),  по  подвидам

дополнительного образования: <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

     Номер телефона филиала лицензиата:_________________________________.

     Адрес электронной почты филиала лицензиата:________________________.

     Перечень    документов    (сведений),    которые   лицензиат  вправе

представить  в  Министерство  образования  Омской  области по собственной

инициативе <4>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                   выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных  документов  на адрес электронной почты лицензиата, указанный

в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий:

________________________________________________________________________.

                         (да, нет (нужное вписать))

     В    случае  если  по  результатам  оценки  выявлено  несоответствие

лицензиата    лицензионным    требованиям   в  отношении  заявленных  для

лицензирования    видов   образования,  уровней  образования,  профессий,

специальностей,    подвидов  дополнительного  образования  (в  том  числе

отдельных    видов    образования,    уровней    образования,  профессий,

специальностей,  подвидов  дополнительного образования, которые лицензиат

намерен  реализовывать  по  одному  или  нескольким  местам осуществления

образовательной  деятельности),  изменения  в реестр лицензий в отношении

указанного    лицензиата  вносятся  по  тем  видам  образования,  уровням

образования,    профессиям,    специальностям,  подвидам  дополнительного

образования    (в  том  числе  видам  образования,  уровням  образования,

профессиям,    специальностям,    подвидам  дополнительного  образования,

которые  лицензиат  намерен реализовывать по одному или нескольким местам

осуществления    образовательной    деятельности),  в  отношении  которых

соответствие  лицензиата  лицензионным  требованиям  было  подтверждено в

ходе указанной оценки:

________________________________________________________________________.

                       (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:____________________.

                                              (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона лицензиата:_________________________________________.

     Адрес электронной почты лицензиата:________________________________.

     Адрес официального сайта лицензиата (при наличии): ________________.

Дата заполнения "__" ______________ 20___ г.

________________________ ___________________ ____________________________

(наименование должности       (усиленная      (фамилия, имя и (в случае,

руководителя лицензиата   квалифицированная      если имеется) отчество

    или иного лица,      электронная подпись    руководителя лицензиата

    имеющего право            лицензиата)            или иного лица,

  действовать от имени                         имеющего право действовать

     лицензиата)                                   от имени лицензиата)

_____________________________

     <1>    Выбрать    необходимое    основание  из  нижеперечисленных  в

зависимости  от  причин  внесения  изменений  в  реестр  лицензий, удалив

ненужные.

     <2>   Выбрать  необходимый  уровень  образования,  вид  образования,

подвид образования из нижеперечисленного, удалив незаполненные таблицы.

     <3>  Раздел  заполняется  только  при  наличии  филиалов, по каждому

филиалу отдельно. При отсутствии филиала раздел удалить.

     <4>  Документы  (сведения),  которые  в  соответствии  с пунктом 240

Административного   регламента  предоставления  органами  государственной

власти    субъектов   Российской  Федерации,  осуществляющими  переданные

полномочия  Российской  Федерации  в  сфере  образования, государственной

услуги  по  лицензированию  образовательной  деятельности,  утвержденного

приказом  Федеральной  службы  по  надзору в сфере образования и науки от

22.09.2022  N 1012, лицензиат вправе представить в лицензирующий орган по

собственной инициативе:

     -  копии  документов,  подтверждающих  наличие у лицензиата на праве

собственности  или  ином законном основании зданий, строений, сооружений,

помещений  в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (в

случае,  если  права на указанные здания, строения, сооружения, помещения

и  сделки  с  ними  подлежат  обязательной  государственной регистрации в

соответствии с законодательством Российской Федерации);

     -    копия    выданного   в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств).

     -  копия  санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

санитарным    правилам    зданий,    строений,    сооружений,  помещений,

оборудования    и    иного    имущества,  необходимых  для  осуществления

образовательной деятельности.

     -    документы,  подтверждающие  наличие  (отсутствие)  судимости  у

граждан,  являющихся  учредителями  лицензиата, планирующего осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных    организаций,  а  также  у  граждан,  являющихся  учредителями

(участниками)    организаций,    выступающих    в   качестве  учредителей

лицензиата,  планирующего  осуществлять  образовательную  деятельность по

основным  программам  профессионального  обучения  для  работы в качестве

частных  детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций.

     -  документы,  подтверждающие  наличие (отсутствие) иностранного или

двойного  гражданства  либо  статуса  лица  без  гражданства  у  граждан,

являющихся    учредителями    лицензиата,    планирующего    осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных    организаций,  а  также  у  граждан,  являющихся  учредителями

(участниками)    организаций,    выступающих    в   качестве  учредителей

лицензиата,  планирующего  осуществлять  образовательную  деятельность по

основным  программам  профессионального  обучения  для  работы в качестве

частных  детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций.

     -    документы,  подтверждающие  наличие  (отсутствие)  лицензии  на

проведение     работ     с    использованием    сведений,    составляющих

государственную    тайну    (при   реализации   образовательных  программ

с  использованием сведений, составляющих государственную тайну).

     -    документы,  подтверждающие  уплату  заявителем  государственной

пошлины за предоставление государственной услуги.