Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий, или реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий) (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

      заявления о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении

        осуществлять образовательную деятельность по адресу места

   ее осуществления, не указанному в реестре лицензий, или реализовывать

     новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий)

                   (для индивидуального предпринимателя)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в реестр лицензий (при намерении осуществлять

      образовательную деятельность по адресу места ее осуществления,

        не указанному в реестре лицензий, или реализовывать новые

       образовательные программы, не указанные в реестре лицензий)

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с <1>:

     1)    намерением    индивидуального    предпринимателя  осуществлять

образовательную    деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее

осуществления,    не    указанному  (указанным)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности;

     2)    намерением    индивидуального    предпринимателя  осуществлять

деятельность  по  реализации новых образовательных программ, не указанных

в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.

     Индивидуальный предприниматель:____________________________________.

         (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                индивидуального предпринимателя в им. падеже)

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     Данные    документа,    удостоверяющего    личность  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается наименование документа, удостоверяющего личность;

          наименование органа (организации), выдавшего документ;

                      дата выдачи, серия, номер)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:____________________________.

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:_________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается наименование документа, наименование органа (организации),

                     выдавшего документ, дата выдачи)

     Идентификационный номер налогоплательщика:_________________________.

     Данные  документа  о  постановке  индивидуального предпринимателя на

учет в налоговом органе:________________________________________________.

      (реквизиты документа о постановке на налоговый учет лицензиата

 (указывается наименование документа, наименование органа (организации),

           выдавшего документ, дата постановки на учет лицензиата

                            в налоговом органе))

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления образовательной деятельности, по реализации

заявленных  к лицензированию новых образовательных программ, не указанных

в реестре лицензий <1>:

________________________________________________________________________.

     (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность

       по реализации новых образовательных программ, не указанных

                            в реестре лицензий)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место  (места)  осуществления  образовательной  деятельности,  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному (указанным) в

реестре  лицензий,  по  которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность <1>:

________________________________________________________________________.

    (заполняется при намерении лицензиата осуществлять образовательную

      деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

                не указанному (указанным) в реестре лицензий)

на   оказание   образовательных   услуг   по   реализации образовательных

программ    по    видам    образования,    уровням  образования,  подвиду

дополнительного образования <1>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

     Перечень  документов  (сведений), которые соискатель лицензии вправе

представить  в  Министерство  образования  Омской  области по собственной

инициативе <2>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                      выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных    документов  на  адрес  электронной  почты  индивидуального

предпринимателя, указанный в заявлении о предоставлении лицензии:

________________________________________________________________________.

                       (да, нет (нужное вписать))

     В    случае  если  по  результатам  оценки  выявлено  несоответствие

лицензиата    лицензионным    требованиям   в  отношении  заявленных  для

лицензирования    видов    образования,   уровней  образования,  подвидов

дополнительного  образования  (в  том  числе отдельных видов образования,

уровней    образования,  подвидов  дополнительного  образования,  которые

лицензиат    намерен   реализовывать  по  одному  или  нескольким  местам

осуществления  образовательной деятельности), изменения в реестр лицензий

в  отношении  указанного  лицензиата  вносятся  по тем видам образования,

уровням  образования,  подвидам  дополнительного образования (в том числе

видам    образования,    уровням  образования,  подвидам  дополнительного

образования,  которые  лицензиат  намерен  реализовывать  по  одному  или

нескольким    местам    осуществления  образовательной  деятельности),  в

отношении  которых  соответствие лицензиата лицензионным требованиям было

подтверждено в ходе указанной оценки:

________________________________________________________________________.

                       (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:____________________.

                                              (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона индивидуального предпринимателя:____________________.

     Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя:___________.

     Адрес официального  сайта   индивидуального   предпринимателя   (при

наличии): ______________________________________________________________.

Дата заполнения "__" _________ 20____ г.

________________________________________   ______________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)    (усиленная квалифицированная

отчество индивидуального предпринимателя)        электронная подпись

                                         индивидуального предпринимателя)

_____________________________

     <1>   Выбрать  необходимый  уровень  образования,  вид  образования,

подвид образования из нижеперечисленного, удалив незаполненные таблицы.

     <2>  Документы  (сведения),  которые  в  соответствии  с пунктом 291

Административного   регламента  предоставления  органами  государственной

власти    субъектов   Российской  Федерации,  осуществляющими  переданные

полномочия  Российской  Федерации  в  сфере  образования, государственной

услуги  по  лицензированию  образовательной  деятельности,  утвержденного

приказом  Федеральной  службы  по  надзору в сфере образования и науки от

22.09.2022    N    1012,    соискатель   лицензии  вправе  представить  в

лицензирующий орган по собственной инициативе:

     -  копии  документов,  подтверждающих  наличие у лицензиата на праве

собственности  или  ином законном основании зданий, строений, сооружений,

помещений  в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (в

случае,  если  права на указанные здания, строения, сооружения, помещения

и  сделки  с  ними  подлежат  обязательной  государственной регистрации в

соответствии с законодательством Российской Федерации);

     -    копия    выданного   в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям  (для  основных  программ  профессионального

обучения водителей транспортных средств);

     -  копия  санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

санитарным    правилам    зданий,    строений,    сооружений,  помещений,

оборудования    и    иного    имущества,  необходимых  для  осуществления

образовательной деятельности;

     -    документы,  подтверждающие  уплату  заявителем  государственной

пошлины за предоставление государственной услуги.