Приложение N 9. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 9
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

     заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

       в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате

           предоставления государственной услуги документах

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий

   и (или) в сформированных в результате предоставления государственной

                           услуги документах

     Прошу  исправить  допущенные  опечатки  и  (или)  ошибки  в  реестре

лицензий    и    (или)   в  сформированных  в  результате  предоставления

государственной услуги документах:

     - выписке из реестра лицензий по состоянию на <1>:_________________;

                           (указывается дата выписки из реестра лицензий)

     - <1> _____________________________________________________________.

              (указываются наименование и реквизиты иных документов)

________________________________________________________________________.

              (указываются допущенные опечатки и (или) ошибки)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата <1>:

________________________________________________________________________.

     Индивидуальный предприниматель <1>:

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество физического лица <1>:

________________________________________________________________________.

     Адрес места нахождения лицензиата <1>: ____________________________.

     Адрес  места жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица <1>:

________________________________________________________________________.

         (с указанием реквизитов документа, подтверждающего личность)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) <1>: _______________________________________________________.

     Государственный    регистрационный    номер   записи  о  регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) <1>: __________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Номер телефона лицензиата:_________________________________________.

     Адрес электронной почты лицензиата:________________________________.

     Приложение: перечень прилагаемых к заявлению документов.

Дата заполнения "__" _______ 20___ г.

__________________________  _________________  __________________________

 (наименование должности      (усиленная      (фамилия, имя и (в случае,

 руководителя лицензиата   квалифицированная    если имеется) отчество

или иного лица, имеющего  электронная подпись руководителя лицензиата или

   право действовать        лицензиата или     иного лица, имеющего право

  от имени лицензиата)      индивидуального      действовать от имени

                            предпринимателя)        лицензиата, или

                                                    индивидуального

                                                    предпринимателя)

_____________________________

     <1> Выбрать нужное.