Приложение N 10. Заявление об отзыве заявления о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий)

Приложение N 10
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

       заявления об отзыве заявления о предоставлении лицензии

 (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

              (о внесении изменений в реестр лицензий)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об отзыве заявления о предоставлении лицензии (временной лицензии)

   на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений

                         в реестр лицензий) <1>

     Прошу   отозвать  заявление  о  предоставлении  лицензии  (временной

лицензии)    на   осуществление  образовательной  деятельности  (внесении

изменений в реестр лицензий) <1> от ___________ до принятия лицензирующим

                             (дата приема заявления)

органом  решения   о   предоставлении   лицензии   (временной   лицензии)

на   осуществление  образовательной  деятельности   (внесении   изменений

в  реестр  лицензий) <1>  или  об отказе в ее предоставлении (во внесении

изменений в реестр лицензий) <1>

________________________________________________________________________.

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

  соискателя лицензии (лицензиата), в том числе фирменное наименование

                  соискателя лицензии (лицензиата))

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) <1>:

     Государственный    регистрационный    номер   записи  о  регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) <1>:

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Номер телефона соискателя лицензии (лицензиата):

________________________________________________________________________.

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (лицензиата):

________________________________________________________________________.

Дата заполнения "__" _______ 20___ г.

_________________________  __________________  __________________________

 (наименование должности       (усиленная      (фамилия, имя и (в случае,

руководителя юридического  квалифицированная     если имеется) отчество

  лица или иного лица,    электронная подпись   руководителя юридического

    имеющего право       юридического лица или     лица или иного лица,

  действовать от имени      индивидуального    имеющего право действовать

   юридического лица)       предпринимателя)  от имени юридического лица,

                                                   или индивидуального

                                                     предпринимателя)

_____________________________

     <1> Выбрать нужное.