Приложение 6. Акт о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

Приложение 6 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 27.12.2022 N 234

(форма)

АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

"____" __________ 20___ г.

N ______

_____________________________________________________________________

(место составления)

должностным лицом (должностными лицами):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

_____________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

составлен акт о том, что по запросу ______________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), лица направившего запрос)

от "____" __________ 20___ г. N _____ (при наличии) о предоставлении к дате "____" __________ 20___ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются наименования документов, материалов, информации)

по состоянию на дату "____" __________ 20___ г. контролируемым лицом

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП)

запрашиваемые документы _____________________________________________

(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы и материалы)

Подписи: должностных лиц	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - контрольному (надзорному) органу.

Экземпляр акта получил:

"____" _________ 20___ г.

_______________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)