Приложение 7. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 7 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 27.12.2022 N 234

(форма)

АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

"____" __________ 20___ г.

N ______

_____________________________________________________________________

(место составления)

В соответствии с решением Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по региональному государственному надзору в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от "____" __________ 20___ г. N ______________

с "____" __________ 20___ г. по "____" __________ 20___ г.

назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

_____________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица: _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)

по адресу ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

Должностным лицом:

1. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя): ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию, место работы)

с использованием технических средств __________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование и модель фото- (видео) аппаратуры и т.д.)

Установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К акту прилагаются:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи: должностного лица	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
присутствующих лиц	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
контролируемого лица	___________________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"____" _________ 20___ г.

_______________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица)