Приложение 2. Форма согласия на обработку персональных данных для представления к награждению званием Курганской области "Почетный работник здравоохранения Курганской области"

Приложение 2
к Положению о звании "Почетный работник
здравоохранения Курганской области"

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                 Форма

               согласия на обработку персональных данных

         для представления к награждению званием Курганской области

           "Почетный работник здравоохранения Курганской области"

     Я, (Ф.И.О.) _______________________________________________________,

паспорт серия ________________ номер _________________, кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  персональных   данных,   к

которым  относятся:  фамилия,  имя,  отчество, дата, месяц, год рождения,

данные  документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,

место   работы,  должность,  образование,  контактная  информация  (номер

телефона,  электронный  адрес),  сведения  о  трудовой деятельности, иные

персональные  данные,  указанные  в  представлении  о награждении званием

"Почетный работник здравоохранения Курганской области".

     Я    даю    согласие   на  обработку  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  вопроса  о награждении званием Курганской области "Почетный

работник здравоохранения Курганской области".

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,   уничтожение  персональных  данных,  а  также

осуществление    любых    иных    действий,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я  проинформирован  (-а), что Департамент здравоохранения Курганской

области  гарантирует  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

действующим  законодательством  Российской Федерации как с использованием

средств автоматизации, так и без использования таких средств.

     Данное  согласие  действует с момента подписания до достижения целей

обработки  персональных  данных в Департаменте здравоохранения Курганской

области.

     Подтверждаю,  что,  давая  согласие,  я действую без принуждения, по

собственной воле и в своих интересах.

     Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     Настоящим  я  подтверждаю,  что  при  необходимости и для достижения

указанных  выше  целей  Департамент  здравоохранения  Курганской  области

вправе  в  необходимом  объеме  раскрывать  персональные  данные  третьим

лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам.

______________________ __________________ _______________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)