Приложение 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитутов в отношении лесных участков в границах земель лесного фонда

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Правительством
Орловской области государственной
услуги по установлению сервитутов,
публичных сервитутов в отношении
лесных участков, расположенных
в границах земель лесного фонда

Форма

                                      В Правительство Орловской области

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность, для

                                         физического лица; наименование

                                                юридического лица)

                              Заявление

            о заключении соглашения об установлении сервитутов

        в отношении лесных участков в границах земель лесного фонда

     В  соответствии  со  статьей  274  Гражданского  кодекса  Российской

Федерации,  статьей  39.23  Земельного кодекса Российской Федерации прошу

заключить  соглашение  об  установлении  сервитута  в  отношении  лесного

участка в границах земель лесного фонда в целях _________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать цель действия сервитута)

на срок _________________________________________________________________

                        (указать срок действия сервитута)

1. Сведения о заявителе
(для юридического лица)
1.1. Полное и сокращенное наименование
1.2. Организационно-правовая форма
1.3. Местонахождение
1.4. ОГРН/ИНН
1.5. Банковские реквизиты
1.6. Фамилия, имя, отчество представителя юридического лица, уполномоченного действовать без доверенности
1.7. Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
1.8. Контактный телефон
1.9. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
(для физического лица)
1.1. Фамилия, имя, отчество заявителя
1.2. Место жительства
1.3. Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
1.4. СНИЛС - для гражданина
1.5. ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
1.6. ОГРНИП - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
1.7. Контактный телефон
1.8. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
(для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя)
1.1. Фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени физического или юридического лица
1.2. Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
1.3. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
2. Сведения о лесном участке
2.1. Кадастровый номер лесного участка, в отношении которого (части которого) предполагается установить сервитут. 2.2. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если целью в заявлении указано размещение линейных объектов
3. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги
3.1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя), и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя в случае, если заявление подается представителем заявителя. 3.2. Схемы границ сервитута на кадастровом плане территории в случае, если заявление предусматривает установление сервитута в отношении части лесного участка
Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления (отметить нужное)	лично
	по почте
	по электронной почте
Подпись	М.П. (при наличии)
Расшифровка подписи
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме

     "___" ____________ 20___ г.