Приложение. Заявление о предоставлении архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Приложение
к Административному регламенту
"Организация исполнения государственными
архивами субъектов Российской Федерации
запросов на получение архивных справок,
архивных выписок и архивных копий,
связанных с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот и
компенсаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Директору

казенного учреждения Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

"Государственный архив Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры"

_____________________________

(Ф.И.О.)

Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, запрашивающего информацию. Для законного представителя заявителя: физического лица - оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность
Фамилия, имя и отчество (при наличии) (все изменения фамилии, имени и отчества (при наличии), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов электронный адрес (при наличии), номер телефона (при наличии)
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: 1. Подтверждение трудового стажа, заработной платы. 2. Получение архивной информации о переименовании организации-работодателя: название организации в период работы; ведомственная подчиненность организации (при наличии сведений в трудовой книжке); даты работы в организации (дата приема, дата увольнения); название населенного пункта, в котором находилась организация; должность, которую занимало лицо, о котором запрашивается информация. 3. Получение архивной информации для назначения льгот и компенсаций. 4. Получение архивной информации для подтверждения службы в Вооруженных силах, участия в боевых действиях. 5. Получение архивной информации о награждении государственными, ведомственными и иными наградами: дата награждения; название организации, представившей к награде, ее ведомственная подчиненность; должность, которую занимало лицо, о котором запрашивается информация. 6. Иные вопросы
Иные сведения, которые предоставляются в целях поиска запрашиваемой информации
Прошлые обращения (укажите, когда и куда Вы уже обращались по данному вопросу)
Место и способ выдачи ответа на запрос (Государственный архив Югры или МФЦ, лично или почтой, посредством Единого портала, иное)

В соответствии с Федеральным законом от 8 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение), а также проверку представленных мной сведений.

"___" ____________20___ г.            Вх. N _____________________

_____________________     ________________________________________

 (подпись заявителя)         (подпись специалиста структурного

                          подразделения Государственный архив Югры)