Приложение 2. ЗАЯВЛЕНИЕ об учете в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на предоставление земельного участка, находящегося в собственности Республики Крым, в собственность бесплатно

Приложение 2
к Порядку учета отдельных
категорий граждан и предоставления
им земельных участков на территории
Республики Крым

                           _____________________________________

                            (наименование уполномоченного органа

                                  местного самоуправления)

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   заявителя (заявителей)

                              страховой номер индивидуального

                                      лицевого счёта)

                           документ, удостоверяющий личность

                           заявителя (заявителей) ______________

                           _____________________________________

                           серия _______ номер ________________,

                           выдан ______________ "__" ______ года

                           _____________________________________

                                (адрес регистрации по месту

                                        жительства)

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           контактный телефон ___________________

                           Почтовый адрес для направления

                           почтового сообщения (корреспонденции)

                           ___________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            представителя заявителя (заявителей)

                             документ, удостоверяющий личность

                                  представителя (законного

                           представителя) заявителя (заявителей)

                           _____________________________________

                           серия _______ номер ________________,

                           выдан ______________ "__" ________

                           года

                           _____________________________________

                           контактный телефон ___________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      об учете в качестве лица (лиц), имеющего (их) право на

 предоставление земельного участка, находящегося в собственности

            Республики Крым, в собственность бесплатно

 На основании статьи 6-1 Закона Республики Крым от 15 января 2015

 года N 66-ЗРК/2015 "О предоставлении земельных участков,

 находящихся в собственности Республики Крым или муниципальной

 собственности, и некоторых вопросах земельных отношений" (далее -

 Закон) прошу учесть в качестве лица (лиц), имеющего (их) право

 на предоставление земельного участка, находящегося в

 собственности Республики Крым, в собственность бесплатно

 Я (Мы), ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество всех заявителей)

 обладаю (ем) правом на предоставление земельного участка в

 собственность бесплатно, поскольку в соответствии с пунктом 13

 части 1 статьи 4 Закона (нужное отметить):

 Я (Мы),________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество всех заявителей)

 представляю (ем) сведения о члене моей  (нашей)  семьи  (указать

 степень родства), погибшем (умершем) в ходе специальной  военной

 операции на территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,

 Луганской Народной Республики, Херсонской области и  Запорожской

 области:

 ________________________________________________________________

 ______________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии); дата и место

 рождения; документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер,

            когда и каким органом, учреждением выдан)

 * Я,________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество всех заявителей)

 представляю (ем) сведения о моей (моем) супруге

 ________________________________________________________________

 ______________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии); дата и место

 рождения; документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер,

      когда и каким органом, учреждением выдан (при наличии)

 ** Я (Мы),_____________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество всех заявителей)

 представляю (ем) сведения о моих (наших) братьях и сестрах:

 ________________________________________________________________

 ______________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии); дата и место

 рождения; документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер,

      когда и каким органом, учреждением выдан (при наличии)

 Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении

 сведений, прилагаемых к нему документов, а также соответствие

 условиям бесплатного предоставления земельного участка,

 установленным статьёй 6-1 Закона.

 "___" ______________ _____ г. _________________________________

                         (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

 Настоящим заявлением я (мы), ___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество всех заявителей)

 в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

 предоставленных персональных данных, в том числе

 автоматизированную, а также их распространение.

 "__" _________ _____ г. ________________________________________

        (подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных

             (указывается в зависимости от количества заявителей)

 Приложение к заявлению _________________________________________

                                   (Ф.И.О заявителей)

 (указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению)

 Общее количество листов прилагаемых документов: ________________

                                                     (указать)

 Заявитель (и)     ____________________________   _______________

 (представитель         (указать Ф.И.О всех        (подпись всех

 (законный                  заявителей)             заявителей)

 представитель)

 заявителя (ей))

 _________ час.  __________ мин  "___" ______________ _______ г.

  (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим

                            заявление)

 _______________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его

                             подпись)

------------------------------

     (*) Заполняется в случае подачи заявления одним из родителей

гражданина, указанного в пунктах 11 и 12 части 1 статьи 4 Закона

Республики Крым от 15 января 2015 года N 66-ЗРК/2015 "О

предоставлении земельных участков, находящихся в собственности

Республики Крым или муниципальной собственности, и некоторых

вопросах земельных отношений", которые не состоят в

зарегистрированном браке.

     (**) Заполняется в случае подачи заявления одним из детей

или в интересах одного из детей гражданина, указанного в пунктах

11 и 12 части 1 статьи 4 Закона Республики Крым от 15 января 2015

года N 66-ЗРК/2015 "О предоставлении земельных участков,

находящихся в собственности Республики Крым или муниципальной

собственности, и некоторых вопросах земельных отношений

------------------------------