Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных члена инициативной группы по выдвижению инициативы проведения собрания (конференции) граждан

Приложение N 2
к Порядку назначения
и проведения собраний (конференций)
граждан на территории
городского округа Кинель
Самарской области

Согласие
на обработку персональных данных члена инициативной группы по выдвижению инициативы проведения собрания (конференции) граждан

Я,	,
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных)
зарегистрированный (ая) по адресу:
паспорт серия				N		выдан
(кем и когда выдан)
контактная информация
			(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа Кинель (адрес: Самарская область, г. Кинель, ул. Мира, 42, А) (или) администрации городского округа Кинель (адрес: Самарская область, г. Кинель, ул. Мира, 42А) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных данных)
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных. Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Порядка назначения и проведения собраний (конференций) граждан на территории городского округа Кинель Самарской области. Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в Думу городского округа Кинель (или) администрацию городского округа Кинель письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
"__" _______ 20__ г.
				(подпись)			(расшифровка подписи)