Приложение N 2. Заявление о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения торгов

Приложение N 2
к Порядку размещения
нестационарных торговых объектов
на территории городского округа
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                                  (ФИО)

                   Заявление о заключении договора на

              размещение нестационарного торгового объекта

                         без проведения торгов

_________________________________________________________________________

     (для физического лица, индивидуального предпринимателя - ФИО,

для юридического лица - ФИО руководителя, наименование юридического лица)

действующего на основании <1> ___________________________________________

                                    (Устав, Положение и другие)

(заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем) Паспортные данные: ________________________________________________________ Адрес места жительства (по паспорту): _________________________________________ Почтовый адрес (для корреспонденции): ________________________________________ Адрес электронной почты: _________________ Контактный телефон: ________________ Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: ___________________ ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя) N _____________________________

(заполняется юридическим лицом) Адрес местонахождения: _____________________________________________________ Почтовый адрес (для корреспонденции): ________________________________________ Адрес электронной почты: _________________ Контактный телефон: ________________ ИНН ________________________________ ОГРН ________________________________

Представитель заявителя <2> __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Действует на основании доверенности от _________________, N ___________________ Паспортные данные представителя: ___________________________________________ Адрес места жительства (по паспорту): _________________________________________ Почтовый адрес (для корреспонденции): ________________________________________ Адрес электронной почты: _________________ Контактный телефон: ________________

прошу по основаниям, установленным подпунктом ______ пункта  3.2  Порядка

размещения

нестационарных торговых объектов на территории  городского  округа  город

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, заключить  без  проведения

аукциона договор на размещение нестационарного торгового объекта,  сроком

___________<3>:

Местонахождение или адресный ориентир нестационарного торгового объекта
Назначение (специализация) нестационарного торгового объекта
Предельная площадь планируемого к размещению нестационарного торгового объекта (кв. м)
Номер места размещения нестационарного торгового объекта в Схеме размещения нестационарных торговых объектов на территории города Губкинского

     Нестационарный  торговый  объект  ранее  был размещен в соответствии

(нужное заполнить):

     - с  договором  на  размещение  нестационарного   торгового  объекта

от _____________ N ________________.

     - с решением  межведомственной  комиссии по торговле,  общественному

питанию   и   бытовому   обслуживанию   населения   города    Губкинского

от _____________ N ________________.

Указанные в заявлении и прилагаемых документах сведения достоверны.

В  соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  подавая  данное заявление, я даю свое согласие на

обработку  и  использование  своих  персональных данных, указанных выше и

содержащихся  в  представленных  документах.  Настоящим  подтверждаю, что

ознакомлен  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне известны.

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

_______________ ________________ / ______________________________________

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

______________________________

<1> Заполняется при подаче заявления юридическим лицом.

<2> Заполняется при подаче заявления лицом, действующим по доверенности.

<3> Заполняется  в  соответствии  со  Схемой   размещения  нестационарных

торговых объектов на территории города Губкинского.