Приложение 4. Форма информированного отказа от проведения неонатального скрининга

Приложение 4
к приказу департамента
здравоохранения
от 29.12.2022 N 1427

   Форма информированного отказа от проведения неонатального скрининга

       Информированный отказ от проведения неонатального скрининга

Я

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество - полностью)

паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь  законным    представителем     (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель) ребёнка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребёнка - полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (дата и время рождения ребёнка)

N медицинского свидетельства о рождении ребёнка (при наличии) ___________

     Я  был(а)  проинформирован(а)  о  цели, задачах и порядке проведения

скринингового  исследования и подтверждающей диагностики на муковисцидоз,

адреногенитальный  синдром,  врождённый  гипотиреоз, дефицит биотинидазы,

галактоземию,   наследственные  заболевания  обмена  веществ,  спинальную

мышечную  атрофию, первичные иммунодефициты, сроках готовности результата

и  ограничениях скрининговых исследований, а также принял(а) во внимание,

что скрининговое исследование проводится в первую неделю жизни ребёнка.

     Я    имел(а)   возможность  обсудить  со  специалистом  медицинского

учреждения,  где  может осуществляться забор крови, все интересующие меня

вопросы  о  скрининговом  исследовании и получил(а) удовлетворившие меня,

исчерпывающие и однозначные ответы.

     Я    прочитал(а)  "Памятку  для  родителей  новорождённых  детей"  о

скрининговом  исследовании  и  подтверждаю, что мне понятно значение всех

терминов и информации, изложенных в ней.

     Я  информирован (а)  что  при отказе от обследования ребёнка диагноз

наследственного    и    (или)  врожденного  заболевания  будет  поставлен

несвоевременно  и  лечение будет начато поздно, что приведет к негативным

последствиям  для  его  здоровья,  вплоть  до  гибели  ребёнка.  Мне даны

разъяснения  о возможных негативных последствиях в случае несвоевременной

постановки диагноза.

     Несмотря    на    полученные  мной  разъяснения,  я  отказываюсь  от

неонатального    скрининга    /   ретеста  /  подтверждающей  диагностики

(необходимое подчеркнуть) ребёнку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребенка - полностью, дата рождения)

и всю   ответственность     за  жизнь  и  здоровье  ребёнка беру на себя.

Подписывая данный    документ своей подписью, я удостоверяю, что принятое

мной решение является добровольным,  текст "информированного отказа" мной

прочитан, и на все возникшие у меня вопросы я получил(а) ответы.

___________ _____________________________________________________________

   Дата          Подпись родителя или законного представителя ребёнка

Расшифровка подписи

Отказ подписан в присутствии врача ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

__________________ ___________________ __________________________________

       Дата           Подпись врача          Расшифровка подписи