Приложение 5. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка и

ценовой политики Липецкой области

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Заявитель

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или представителя, действующего на основании доверенности)

Место нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________;

ИНН/КПП __________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

адрес электронной почты __________________________________________________;

номер расчетного счета ___________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

просит продлить срок действия лицензии серия ___________ регистрационный номер ____________ от "__" ___________ г. на осуществление розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на срок _________________________________________, в следующих(ем) обособленных(ом) подразделениях(ии):

N п/п	Адрес обособленного подразделения *	Наименование обособленного подразделения/тип обособленного подразделения (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет и иные)	КПП обособленного подразделения	Значения координат обособленного подразделения
1
2
...

Представитель заявителя:

_________________________________

(должность)

_________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_________________________________

_________________________________

(подпись)

"__" ______________ 20__ г.

Примечание

------------------------------

* _{Адрес должен содержать наименование страны (Российская Федерация), субъекта Российской Федерации (Липецкая область), муниципального района, городского округа, городского или сельского поселения, населенного пункта, элемента планировочной структуры при наличии (например, территория дачных, садоводческих кооперативов), элемента улично-дорожной сети (улица, площадь, проспект и т.д.), тип и номер здания (дом, строение, корпус), типы (торговый зал, склад) и номера помещений.}

С установленными лицензионными требованиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.