Приложение 3. Заявление об оказании имущественной поддержки путем предоставления в безвозмездное пользование недвижимого/движимого имущества

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        Главе Тындинского  муниципального

                                        округа Амурской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          (наименование некоммерческой

                                            организации - заявителя)

                                        ФИО,  должность  действующего  от

                                        имени заявителя _________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                              (серия, номер, орган,

                                                выдавший документ)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        документ,          подтверждающий

                                        полномочия действовать  от  имени

                                        заявителя _______________________

                                        _________________________________

                                        Почтовый адрес:__________________

                                        _________________________________

                                        ИНН/КПП _________________________

                                        ОГРН ____________________________

                                        контактный телефон ______________

                                        _________________________________

                                Заявление                                

     Прошу    оказать  имущественную  поддержку  путем  предоставления  в

безвозмездное    пользование    на    долгосрочной  основе  муниципальное

недвижимо/движимое имущество (нужное подчеркнуть) _______________________

_________________________________________________________________________

   указать вид (здание, строение, сооружение, помещение), наименование,

_________________________________________________________________________

номер (а) помещения(й), технические характеристики объекта, для движимого

имущества - стоимость __________________________________________________,

расположенного по адресу:* для недвижимого имущества ____________________

_________________________________________________________________________

и заключить договор безвозмездного пользования на срок _________________.

                                                 (срок - не менее 1 года)

     Цель использования ________________________________________________.

     Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

      (указать иную необходимую информацию на усмотрение заявителя)

________________________________________________________________________.

     Я, ______________________________________________________________ со

сроками   подготовки   документов   по  результатам   выполнения   услуги

ознакомлен(а) и в случае обращения  мною  в  МФЦ за  получением указанных

документов по истечении срока их выдачи, к администрации города претензий

не имею.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден  о  возможном  отказе в  приеме документов, либо об отказе в

предоставлении муниципальной услуги.

________________________         _________________         ______________

       (Ф.И.О)                       (подпись)                  (дата)