Приложение N 4. Информированное согласие на транспортировку и оказание медицинской помощи

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 29.12.2022 г. N 486-П

Главному врачу _____________________________ __________________________________________ Ф.И.О. законного представителя _______________ __________________________________________ Адрес проживания: __________________________ __________________________________________ Паспорт ___________________________________ Телефон __________________________________

Информированное согласие
на транспортировку и оказание медицинской помощи

Я (Ф.И.О.) _______________________________________________

даю согласие на транспортировку моего ребенка: мальчика (девочки) ____________________________________________________________

____________________________________________________________

в ___________________________________________________________

____________________________________________________________

на обследование и дальнейшее лечение.

О тяжести состояния, причине перевода, возможном ухудшении, осложнениях во время и после транспортировки, вплоть до летального исхода, информирована. Согласие оформлено и подписано лично в присутствии врача (фельдшера, медсестры).

Дата ____________________________________________________

Подпись матери (отца) _____________________________________

Подпись врача (фельдшера, медсестры) ______________________

Телефоны: Матери ________________________________________

Отца ___________________________________________________