Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 29.12.2022 г. N 486-П

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

Я _____________________________________________________

года рождения, проживающая по адресу __________________________

____________________________________________________________

гражданин РФ ________________________ паспорт: серия _________________ номер ________________ выдан: ____________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка, признанного недееспособным:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

поставлен в известность, что я (представляемый) госпитализирован в ____________________________________________________________

____________________________________________________________

                     (отделение, учреждение)

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, для получения специализированной медицинской помощи, законным представителем которого я являюсь.

Медицинским работником ___________________________________

                        (Ф.И.О., должность медицинского работника)

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях здоровья представляемого.

- Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать.

- Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому в соответствии с ________________________________________________

____________________________________________________________

назначениями врача диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, других вирусных инфекций, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных, порошковых и жидких форм внутрь, внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

- Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит представляемому делать во время их проведения.

- Я извещен(а) о том, что представляемому необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

- Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я согласен(на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей, исключительно в медицинских, научных или обучающих целях, с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

____________________________________________________________

- Разрешаю передачу информации лицам, выбранным мною, в соответствии с п. 5 части 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" о состоянии моего (представляемого) здоровья.

"___"_________________ 20___ год

Подпись пациента (законного представителя) ___________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________________

____________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность) (подпись)

Примечание:

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние пациента не позволяет выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

"___"________________ 20___ год

Подпись пациента (законного представителя) ___________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность) (подпись)

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ________________________________

"___" ___________________ 20___ год