Приложение N 3. Информационная карта участника III (областного) этапа конкурса "Учитель года Кировской области"

Приложение N 3
к Положению

                             ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

                   участника III (областного) этапа конкурса

                      "Учитель года Кировской области"

1. Общие сведения
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации в сети Интернет
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Административный стаж работы (в должности заместителя директора, директора)
Стаж работы в должности директора данной образовательной организации (приказ о назначении от _____________ N _____________)
Квалификационная категория
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания образовательной организации высшего образования (профессиональной образовательной организации)
Специальность (направление подготовки), квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы
4. Награды
Правительственные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Отраслевые награды
Международные награды
Общественные награды
Звания
Основные публикации
5. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование направления деятельности и дата вступления)
Членство в Профсоюзе (наименование, дата вступления)
Участие в деятельности управляющего совета образовательной организации
Участие в работе методического объединения
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
6. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга (супруги)
Дети (имена и возраст)
7. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
8. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес сайта образовательной организации в сети "Интернет"
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Документ (сведения), подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
10. Общие вопросы
Ваше заветное желание?
Ваши кумиры в профессии?
Педагогическое кредо
Профессиональные и личностные ценности
Миссия учителя
Интересные сведения об участнике Конкурса (не более 500 слов)
Какими инновациями можете поделиться с коллегами?
Победитель Конкурса - это.... (продолжите фразу).
Ваши пожелания организаторам Конкурса "Учитель года Кировской области"