Приложение N 6. Форма заявления о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение N 6
к Решению городской Думы
городского поселения "Город Малоярославец"
от 22 декабря 2022 г. N 238

                        Форма заявления

       о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее

               предоставленном месте для захоронения 

                                                                Директору

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                              (степень родства с умершим)

                               паспорт серия _______ номер ______________

                               выдан ____________________________________

                               адрес ____________________________________

                               телефон___________________________________

                             Заявление

         о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее

                   предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Умершего (ей) "___" ________________ ________ года.

регистрация по месту жительства/пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, улица, дом, квартира)

Погребение прошу разрешить на ранее предоставленном месте для захоронения

размером _____________ м на кладбище:____________________________________

На указанном месте захоронения "___"_____________ года участка N ________

в могиле N _____ погребен (а)____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

умерший (ая) "____" __________ _______ года.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                (степень родства; фамилия, имя, отчество)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Захоронение на свободном месте/в могилу N ____ захороненного ____________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., степень родства)

Дата погребения ___________

Время погребения __________

Дата: __________________ Подпись: _________/____________________________/

                                                    (расшифровка)

     Резолюция  сотрудника  уполномоченного органа а организацию оказания

ритуальных услуг населению и содержание мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: __________________ Подпись: __________/___________________________/

                                                    (расшифровка)