Приложение 5. Акт оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и кустарников
на территории городского округа Кинешма"

АКТ
оценки состояния зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

от "___" ____________ 20__ г. N _______

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

В присутствии Заявителя (представителя)________________________________

(организация, должность, Ф.И.О.)

Произведено обследование зеленых насаждений на территории

____________________________________________________________________

(адрес)

В ходе осмотра установлено, что на земельном участке имеются зеленые насаждения, подлежащие вырубке (сносу), обрезке, пересадке: Состояние зеленых насаждений и виды работ (вырубка (снос), обрезка, пересадка)

N п/п	Наименование зеленых насаждений: дерево, кустарник (вид)	Диаметр дерева (см), кустарника (шт.)	Количество (объем) зеленых насаждений: деревья ( шт., куб. м) кустарники (шт)
			всего	Вырубка (снос)			обрезка
				живых	аварийных	сухих
Адрес, место
Итого

Всего подлежит: вырубке (сносу) __________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

обрезке __________________________ шт. деревьев; шт. кустарников;

пересадке ________________________ шт. деревьев; шт. кустарников

Место посадки зеленых насаждений:

_____________________________________________________________________

Рекомендации по компенсационной плате за вырубку (снос) зеленых насаждений:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

___________________ Ф.И.О.

___________________ должность

___________________ подпись