Приложение 1. Заявления на получение порубочного билета и (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и кустарников
на территории городского округа Кинешма"

Форма Заявления на получение порубочного билета и (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений

Кому _______________________________________

(должностное лицо органа местного самоуправления)

(от) ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя _________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. представителя)

действующего на основании __________________

____________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

Реквизиты заявителя: ________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(для физических лиц: реквизиты документа,

удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан); для индивидуальных

предпринимателей: ИНН; для юридических

лиц: наименование организации,

организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН)

Адрес: ____________________________________

___________________________________________

Контактный телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать порубочный билет (вырубка (снос), обрезка)/разрешение на пересадку зеленых насаждений (указать нужное):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(количество, вид насаждений (деревья, кустарники), ассортимент, состояние зеленых насаждений (аварийно-опасные, сухостойные, живые),

расположенных по адресу _____________________________________________

(адрес местоположения зеленых насаждений)

Земельный участок принадлежит

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается правообладатель земли (земельного участка))

на праве ____________________________________________________________

(указывается право на землю (земельный участок)

Обоснование (причины) вырубки (сноса), обрезки, пересадки зеленых насаждений:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования зеленых насаждений по телефону или на электронный адрес:

_____________________________________________________________________

Результат оказания муниципальной услуги прошу передать:

- по почте

- непосредственно в отделе муниципального контроля и охраны окружающей среды администрации городского округа Кинешма

- электронной почтой (отсканированная копия документов)

- в МФЦ

- в электронном виде в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг

О необходимости обязательного присутствия при обследовании зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на обследование осведомлен

_____________________________________________________________________

подпись

Приложения: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных Администрацией городского округа Кинешма в целях выдачи порубочного билета и (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории городского округа Кинешма

Подпись заявителя

___________________________ (расшифровка подписи)

Дата _________________________

Рег. N _______ от "_____" __________ 20___ г.