Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу
Министерства образования и науки
Челябинской области
от 29 декабря 2022 г. N 01/3048

                              Заявление

           о предоставлении сведений о конкретной лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

    числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

 юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического

              лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) ___________________________

_____________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании  юридического

лица, индивидуального предпринимателя _______________________________

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: _________________

_____________________________________________________________________

                           (вид документа)

серия ___________ N ________________ дата выдачи ___________________.

Почтовый адрес: ____________________________________________________,

номер телефона: ___________________, адрес электронной почты:________

_____________________________________

просит предоставить _________________________________________________

        (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

       деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего

                         органа о принятом решении)

в отношении

_____________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

     числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                       юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на  адрес  электронной

почты (да/нет)

_____________________________________________________________________

Сведения  о   конкретной  лицензии прошу предоставить в лицензирующем

органе (да/нет)

_____________________________________________________________________

Дата

заполнения "_____" _____________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)