Приложение N 4. Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 января 2023 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 19 января 2023 г. к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2022

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Соглашению

Методика
формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2023 г.

1. Настоящая Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, (далее - Методика) устанавливает порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (далее подушевой норматив), в соответствии с которыми страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение 6 к Методике).

2. Подушевой норматив:

- рассчитывается в соответствии с настоящей Методикой;

- представляет собой ежемесячный объем финансирования конкретной территориальной поликлиники на одного застрахованного прикрепленного жителя.

3. Подушевой норматив на прикрепившихся лиц (Пнi) для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, включает в себя финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации в амбулаторных условиях, в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий:

а) финансовые средства на оплату посещений участковых врачей, врачей общей практики, посещений среднего медицинского персонала, с учетом финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений;

б) финансовые средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленным гражданам в медицинских организациях, в которых эти лица не находятся на медицинском обслуживании (далее МО - исполнители), в том числе на оплату медицинских услуг согласно приложениям N 3, 4 к Методике. Расходы, оплачиваемые по тарифам первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, представленные в таблице 1 Приложения N 8, таблице 1 Приложения N 9 к Соглашению;

в) рентгенография органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года) и прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики), входящие в углубленную диспансеризацию в соответствии с Программой.

4. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

а) расходы на стоматологическую медицинскую помощь;

б) расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, представленные в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

в) медицинские услуги по Перечню медицинских услуг, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС на 2023 год, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, представленные в таблицах 1, 2, 3 Приложения N 11 к Соглашению;

г) расходы, направляемые на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

д) расходы, направляемые на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - иных типов фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов с численностью прикрепленного населения менее 100 и более 2000 жителей с применением понижающих и повышающих поправочных коэффициентов (уровней) к размеру финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерского-акушерского пункта, соответственно:

- с численностью обслуживаемого населения до 100 жителей 0,3 к размеру финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов от 100 до 900 жителей;

при не соответствии требованиям, установленным Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н:

- для ФП/ФАП, обслуживающих от 101 до 900 жителей, - 0,85 к размеру финансового обеспечения ФП/ФАП, обслуживающего от 100 до 900 жителей;

- для ФП/ФАП, обслуживающих от 901 до 1500 жителей, - 0,63 к размеру финансового обеспечения ФП/ФАП, обслуживающего от 901 до 1500 жителей;

е) расходы, оплачиваемые по тарифам первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, представленные в таблице 2 Приложения N 8, в т.ч. обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленному территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, таблице 2 Приложения N 9 и в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

ж) финансовые средства на оплату углубленной диспансеризации по тарифам, представленным в таблицах 4, 5 Приложения N 5 к настоящей Методике.

з) финансовые средства на оплату профилактических медицинских осмотров, в том числе, в рамках диспансеризации по тарифам, представленным в таблицах 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 Приложения N 5 к настоящей Методике;

е) диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан, представленные в таблице 3 Приложения N 9.

Расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Значение базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, исключающего влияние применяемых коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, уровня медицинской организации, коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, стоимости медицинской помощи, оказываемой в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, стоимости проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации застрахованных лиц, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности в размере 5 процентов от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц) определяется по следующей формуле:

, где:

	базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, рублей;
	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), рублей;
	доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности (в размере 5 процентов).
	единый коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462 (для Калужской области равный единице);

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации (), рассчитывается за исключением объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и определяется по следующей формуле:

, где:

	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Территориальной программой государственных гарантий размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (при необходимости - за исключением медицинской помощи в неотложной форме), рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID - 19) в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату углубленной диспансеризации в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей
	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (за исключением углубленной диспансеризации), рублей
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансерного наблюдения (комплексное посещение), проводимых в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ.
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей (используется в случае принятия Комиссией решения о финансировании медицинской помощи в неотложной форме вне подушевого норматива);
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, рублей (используется в случае принятия Комиссией решения о финансировании медицинской помощи в неотложной форме вне подушевого норматива);
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Калужской области (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация"), рублей.

Расчет ежемесячного дифференцированного подушевого норматива МО

В случае, если в течение года значительно меняется численность прикрепленного обслуживаемого населения в разрезе медицинских организаций, а также годовой размер финансового обеспечения. направляемого на финансовое обеспечение медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, дифференцированный подушевой норматив, с учетом финансового обеспечения за предыдущие периоды с начала года, рассчитывается следующим образом:

, где

- подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на месяц, за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами, расходов, указанных в п. 4 настоящей Методики, средств Резерва, рублей;

- объем планируемых расходов для подушевого финансирования на текущий год за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами и средств резерва, рублей;

сумма утвержденных расходов для подушевого финансирования на амбулаторно-поликлиническую помощь предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

mi количество предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

Чз численность застрахованных прикрепленных жителей Калужской области;

, где:

- объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Территориальной программой государственных гарантий размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

- объем средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинских услуг, в рамках Территориальной программы ОМС на год, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, представленные в таблице 3 Приложения N 11 к Соглашению;

- объем средств, направляемых на оплату углубленной диспансеризации в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей

- объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (за исключением углубленной диспансеризации), рублей;

- объем средств, направляемых на оплату на оплату проведения диспансерного наблюдения (комплексное посещение), рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме, в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, рублей;

Рез доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности;

Подушевые нормативы финансирования для каждой медицинской организации определяются дифференцировано с учетом коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, учитывающих:

1) уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения (далее - );

2) наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала (далее - );

3) проведение медицинской организацией профилактического медицинского осмотра и диспансеризации застрахованных лиц (далее - ).

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования, не включающие средства на оплату мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, рассчитываются на основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по формуле:

где:
	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, половозрастной состав обслуживаемого населения, в том числе оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности территории обслуживания населения, для i-той медицинской организации;
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той медицинской организации;
	коэффициент уровня i-той медицинской организации;
	коэффициент дифференциации для i-той медицинской организации.
	- коэффициент половозрастных затрат для каждой МО

Для расчета коэффициента половозрастных затрат для каждой МО определяются коэффициенты дифференциации КДj для каждой половозрастной группы:

а) определяется размер затрат на одно застрахованное лицо в Калужской области без учета возраста и пола:

, где

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период (в рублях);

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Калужской области (человек).

б) размер затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал в Калужской области () определяется по формуле:

, где

- затраты всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период (в рублях);

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц на территории Калужской области, попадающая в i-тый половозрастной интервал (человек).

в) Расчет коэффициентов дифференциации КДj для каждой половозрастной группы определяется по формуле:

, где

КДj - относительный коэффициент половозрастных затрат (округляется до трех знаков после запятой по группам МО).

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Значения половозрастных коэффициентов дифференциации для медицинских организаций рассчитываются по следующей формуле:

,

где:
	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той медицинской организаций;
	половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-той половозрастной группы (подгруппы);
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, в j-той половозрастной группе (подгруппе), человек;
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек.

Расчет коэффициентов половозрастных затрат проводится на основе данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц.

Расчетный период для определения половозрастных коэффициентов - с 01.10.2021 по 31.10.2022 г.г.

Относительные коэффициенты половозрастных затрат представлены в приложении N 1 к настоящей Методике.

Коэффициенты половозрастных затрат для каждой МО утверждаются приложением N 6 к Соглашению.

коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той медицинской организаций.

, где

доля населения, обслуживаемая подразделениями, расположенными в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

коэффициент дифференциации, применяемый к i-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала.

Перечень медицинских организаций и их структурных подразделений, отвечающих условиям для установления коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда согласно приложению N 2 к Методике.

Коэффициент уровня медицинской организации, применяемых к базовому подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (далее - ), для всех медицинских организаций, принимается равным 1.

ПК поправочный коэффициент

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности медицинских организаций), рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования применяются фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования амбулаторной медицинской помощи для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, которые рассчитываются по формуле:

, где

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

В случае, если в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также годовой размер финансового обеспечения направляемого на финансовое обеспечение медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования на месяц, с учетом финансового обеспечения за предыдущие периоды с начала года, рассчитывается следующим образом:

, где

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на месяц для i-той медицинской организации, рублей.

Годовой размер фактического дифференцированного норматива финансирования медицинской организации составит:

, где

- количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Распределение застрахованных лиц по медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, устанавливается на начало соответствующего года и может корректироваться в связи с изменением количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям.

Перерасчет подушевых нормативов осуществляется по решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области.