Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 30 декабря 2022 г. N 2764-р "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Формы заявлений о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности Комитета по образованию
Приложение N 2. Формы заявлений о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности Комитета по образованию
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 30 декабря 2022 года N 2764-р
Форма 3
в Комитет по образованию
___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20__ г. N ____,
предоставленной _______________________________ _________________________
(наименование лицензирующего (полное наименование
органа) лицензиата)
(идентификационный номер налогоплательщика: ________), (далее - лицензиат)
в связи с изменением _________________________________________________(1)
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
(2) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения о юридическом лице:
полное наименование юридического лица: _________________________________;
сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица: ___;
фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица: _____;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений
в единый государственный реестр юридических лиц: _______________________.
(3) B целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения о филиале юридического лица:
полное наименование филиала юридического лица: _________________________;
сокращенное наименование (в случае, если имеется) филиала юридического
лица: __________________________________________________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений
в единый государственный реестр юридических лиц: _______________________.
(4) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения о юридическом лице:
адрес места нахождения юридического лица: ______________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений
в единый государственный реестр юридических лиц: _______________________.
(5) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения о филиале юридического лица:
адрес места нахождения филиала юридического лица: ______________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц: _____________.
(6) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю, что по
адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
________ прекращена образовательная деятельность с "___" _______ _____.
(7) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю, что по
адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
________________ прекращена образовательная деятельность по следующим
видам образования:
|
Общее образование | ||
|
N п/п |
Уровень образования |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
Профессиональное образование | |||||||
|
N п/п |
Уровень образования |
Специальность, профессия |
Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|||
|
код |
наименование |
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||||
|
N п/п |
Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
||
|
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | ||
|
N п/п |
Подвид дополнительного образования |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
(8) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество ______________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей: ______________________________________________________.
(9) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения об индивидуальном предпринимателе:
место жительства индивидуального предпринимателя _______________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей: ______________________________________________________.
(10) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения об индивидуальном предпринимателе:
реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей: ______________________________________________________.
Государственная пошлина уплачена лицензиатом "____" ________ ____ г.
в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления
(УИН) ______________________________________________________________.(11)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме ________.
(да/нет)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности одновременно с направлением уведомления о
внесении изменений в реестр лицензий: ________.
(да/нет)
Дата заполнения "___" ________ 20___г.
________________________ _______________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя
действовать от действовать от лицензиата или
имени лицензиата) имени лицензиата) иного лица, имеющего
право действовать
от имени лицензиат)
М. П.
(при наличии)
-----------------------------
(1) Необходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр
лицензий из следующего перечня:
а) наименования лицензиата;
б) наименования филиала лицензиата;
в) адреса места нахождения лицензиата;
г) адреса места нахождения филиала лицензиата;
д) адресов мест осуществления образовательной деятельности
лицензиатом (прекращение лицензиатом образовательной деятельности но
адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий);
е) перечня образовательной деятельности по реализации
образовательных программ (прекращение лицензиатом осуществления
образовательной деятельности по видам образования, образовательным
программам, указанным в реестре лицензий);
ж) фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
з) места жительства индивидуального предпринимателя;
и) реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя.
(2) Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения
наименования лицензиата.
(3) Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения
наименования филиала лицензиата.
(4) Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения адреса
места нахождения лицензиата.
(5) Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения адреса
места нахождения филиала лицензиата
(6) Сведения заполняются в случае изменения адресов мест
осуществления образовательной деятельности лицензиатом (прекращения
лицензиатом образовательной деятельности по адресам мест ее
осуществления, указанным в реестре лицензий).
(7) Сведения заполняются в случае изменения перечня образовательной
деятельности по реализации образовательных программ (прекращения
лицензиатом осуществления образовательной деятельности по видам
образования, образовательным программам, указанным в реестре лицензий).
(8) Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае
изменения фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества.
(9) Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае
изменения места жительства.
(10) Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае
изменения реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
(11) Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной
инициативе.
-----------------------------
Форма 4
в Комитет по образованию
___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20__ г. N ____,
предоставленной _____________________________ ___________________________
(наименование лицензирующего (полное наименование
органа) лицензиата)
(идентификационный номер налогоплательщика: _______), (далее - лицензиат)
в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных в
реестре лицензий:
|
Профессиональное образование | |||||||
|
N п/п |
Уровень образования |
Специальность, профессия |
Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|||
|
код |
наименование |
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,
специальностей среднего профессионального образования, утвержденными
Министерством просвещения Российской Федерации: _________________________
_________________________________________________________________________
(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной
программы)
В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые сведения
о лицензиате:
|
Профессиональное образование | |||||||
|
N п/п |
Уровень образования |
Специальность, профессия |
Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|||
|
код |
наименование |
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Государственная пошлина уплачена лицензиатом "____" ________ ____ г.
в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления
(УИН) _______________________________________________________________.(1)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме ________.
(да/нет)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности одновременно с направлением уведомления о
внесении изменений в реестр лицензий: ________.
(да/нет)
Дата заполнения "___" ________ 20___г.
________________________ _______________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя
действовать от действовать от лицензиата или
имени лицензиата) имени лицензиата) иного лица, имеющего
право действовать
от имени лицензиат)
М. П.
(при наличии)
-----------------------------
(1) Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной
инициативе.
-----------------------------
Форма 5
в Комитет по образованию
___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20__ г. N ____,
предоставленной _______________________________ _________________________
(наименование лицензирующего (полное наименование
органа) лицензиата)
(идентификационный номер налогоплательщика: ________), (далее - лицензиат)
в связи с изменением _________________________________________________(1)
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
(2) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю следующие
сведения о присоединенном юридическом лице:
полное наименование юридического лица: _________________________________;
лицензия на осуществление образовательной деятельности от "__" ___ 20_ г.
N _________ предоставлена ______________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц: _____________.
(3) В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщаю новые
сведения о юридическом лице:
полное наименование юридического лица:___________________________________
сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица: ___;
фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица: _____;
организационно-правовая форма юридического лица: _______________________;
адрес места нахождения юридического лица: ______________________________;
адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
________________________________________________________________________;
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют
идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и
которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу
либо вместо него при его отсутствии)
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица: __________________________________________________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: ______;
идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________;
данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом
органе: ________________________________________________________________;
адрес электронной почты юридического лица: _____________________________;
номер телефона юридического лица: ______________________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц: _____________.
(4) Сведения о реорганизованных юридических лицах: ________________:
(полное наименование лицензиата (лицензиатов))
идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________;
сведения о лицензиях на осуществление образовательной деятельности,
предоставленных реорганизованному юридическому лицу: ___________________.
(дата, номер, кем предоставлена)
Государственная пошлина уплачена лицензиатом "____" ________ ____ г.
в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления
(УИН) _______________________________________________________________.(5)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме ________.
(да/нет)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности одновременно с направлением уведомления о
внесении изменений в реестр лицензий: ________.
(да/нет)
Дата заполнения "___" ________ 20___г.
________________________ _______________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя
действовать от действовать от лицензиата или
имени лицензиата) имени лицензиата) иного лица, имеющего
право действовать
от имени лицензиат)
М. П.
(при наличии)
-----------------------------
(1) Необходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр
лицензий из следующего перечня:
а) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;
б) реорганизацией юридических лиц в форме их слияния;
в) реорганизацией юридического лица в форме преобразования.
(2) Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме
присоединения.
(3) Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме
слияния, преобразования.
(4) Сведения указываются по каждому лицензиату, участвующему в
реорганизации
(5) Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной
инициативе.
-----------------------------
Форма 6
в Комитет по образованию
___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20__ г. N ____,
предоставленной _____________________________ ___________________________
(наименование лицензирующего (полное наименование
органа) лицензиата)
(идентификационный номер налогоплательщика: _______), (далее - лицензиат)
в связи ______________________________________________________________(1)
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
по следующим видам образования:
|
Общее образование | ||
|
N п/п |
Уровень образования |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
Профессиональное образование | |||||||
|
N п/п |
Уровень образования |
Специальность, профессия |
Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
|||
|
код |
наименование |
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||||
|
N п/п |
Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего |
Наименование деятельности по реализации образовательных программ |
||
|
код (при наличии) |
наименование |
разряды, классы, категории (при наличии) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
________________________________________________________________________;
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют
идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и
которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу
либо вместо него при его отсутствии)
адрес электронной почты лицензиата: ____________________________________;
номер телефона лицензиата: _____________________________________________;
(2) Полное наименование филиала лицензиата:
сокращенное наименование (в случае, если имеется) филиала
лицензиата: ____________________________________________________________;
адрес места нахождения филиала лицензиата: _____________________________;
адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
________________________________________________________________________;
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют
идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и
которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу
либо вместо него при его отсутствии)
номер телефона филиала лицензиата: _____________________________________.
Государственная пошлина уплачена лицензиатом "____" ________ ____ г.
в размере ___________________ рублей, уникальный идентификатор начисления
(УИН) _______________________________________________________________.(3)
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме ________.
(да/нет)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности одновременно с направлением уведомления о
внесении изменений в реестр лицензий: ________.
(да/нет)
Прошу внести в реестр лицензий на осуществление образовательной
деятельности те виды образования, уровни образования, профессии,
специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых
соответствие лицензиата лицензионным требованиям было подтверждено в ходе
документарной оценки: ________.
(да/нет)
Дата заполнения "___" ________ 20___г.
________________________ _______________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя
действовать от действовать от лицензиата или
имени лицензиата) имени лицензиата) иного лица, имеющего
право действовать
от имени лицензиат)
М. П.
(при наличии)
-----------------------------
(1) Необходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр
лицензий из следующего перечня:
а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензии;
б) намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в
филиале, не указанном в реестре лицензий;
в) намерением лицензиата осуществлять деятельность по реализации
новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий
(2) Заполняется по каждому филиалу отдельно (при необходимости).
(3) Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной
инициативе.
-----------------------------