Приложение 2. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения в связи с трудовыми отношениями

Приложение 2
к Порядку

                                       В Администрацию Тобольского района

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

                                 ________________________________________

                                                         место жительства

                                 ________________________________________

                                   телефон, факс, адрес электронной почты

                                 ________________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу предоставить мне служебное жилое помещение в связи с трудовыми

отношениями с ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование органа, организации, с которым состоит в

                                трудовых отношениях)

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

   использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                             жилым помещением)

     4. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: ______________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата и основания изменения ФИО)

         (данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или)

                          члены его меняли ФИО)

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя: _______________ ________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) _______________

(подпись)

Дата ________________ вх. N ______________