Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки Пермского края от 28 декабря 2022 г. N 26-01-06-1406 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством образования и науки Пермского края при оказании государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение 1
к приказу
Министерства образования и науки Пермского края
от 28.12.2022 N 26-01-06-1406
В Министерство образования и
науки Пермского края
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности.
Информация о соискателе лицензии - юридическом лице <1>
Полное наименование: _______________________________________________
Сокращенное наименование, в том числе фирменное: ___________________
Организационно-правовая форма юридического лица: ___________________
Адрес места нахождения (с указанием индекса): ______________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица: ___________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
Информация о соискателе лицензии - индивидуальном предпринимателе
<1>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя: ________________________________________
Адрес места жительства (с указанием индекса):
_________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации предпринимателя:_____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
Информация об адресе(ах) места осуществления образовательной
деятельности, по которому соискатель лицензии намерен осуществлять
образовательную деятельность:
|
N |
Адрес места осуществления образовательной деятельности (с указанием индекса) |
Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам (дата, номер) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Перечень образовательных услуг, которые соискатель лицензии намерен
осуществлять:
|
N |
Вид образования 1 |
Наименование образовательной программы 4 |
Сведения об особенностях реализации образовательной программ |
|||
|
применение электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (да/нет) |
использование сетевой формы реализации образовательных программ (да/нет) |
организация образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (да/нет) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
1. Указывается в соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ": общее образование, профессиональное
образование, дополнительное образование, профессиональное обучение.
2. Указывается в соответствии с частью 4 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ": для общего образования - дошкольное
образование, начальное общее образование, основное общее образование,
среднее общее образование; для профессионального образования - среднее
профессиональное образование.
3. Указывается в соответствии с частью 6 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ" для дополнительного образования:
дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное
профессиональное образование.
4. Наименование программы должно содержать указание на ее вид в
соответствии с частями 3-4 статьи 12 Федерального закона "Об образовании
в РФ", а также ориентацию образовательной программы на конкретные области
знаний и (или) виды деятельности, определяющие ее предметно-тематическое
содержание, в том числе: для программ среднего профессионального
образования наименование программы должно включать указание на ее вид в
соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об образовании в РФ", а
также код и наименование профессии, специальности в соответствии с
приказами Минобрнауки России от 29.10.2013 N 1199, Министерства
просвещения Российской Федерации от 17.05.2022 N 336 для программ
профессионального обучения, наименование программы должно включать
указание на ее вид в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об
образовании в РФ", а также код (при наличии) и наименование профессии,
должности служащего в соответствии с приказом Минобрнауки России от
02.07.2013 N 513.
_____________________________
Информация о филиале(ах) соискателя лицензии <2>
Полное наименование филиала соискателя лицензии ____________________
Сокращенное наименование филиала соискателя лицензии: ______________
Адрес места нахождения филиала соискателя лицензии (с указанием
индекса): _______________________________________________________________
Государственный регистрационный номер и дата записи о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения
филиала лицензиата_______________________________________________________
Информация об адресе(ах) места осуществления образовательной
деятельности, по которому соискатель лицензии намерен осуществлять
образовательную деятельность в филиале:
|
N |
Адрес места осуществления образовательной деятельности филиала (с указанием индекса) |
Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам (дата, номер) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Перечень образовательных услуг филиала, которые соискатель лицензии
намерен осуществлять:
|
N |
Вид образования 1 |
Наименование образовательной программы 4 |
Сведения об особенностях реализации образовательной программ |
|||
|
применение электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (да/нет) |
использование сетевой формы реализации образовательных программ (да/нет) |
организации образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (да/нет) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
1. Указывается в соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ": общее образование, профессиональное
образование, дополнительное образование, профессиональное обучение.
2. Указывается в соответствии с частью 4 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ": для общего образования - дошкольное
образование, начальное общее образование, основное общее образование,
среднее общее образование; для профессионального образования - среднее
профессиональное образование.
3. Указывается в соответствии с частью 6 статьи 10 Федерального
закона "Об образовании в РФ" для дополнительного образования:
дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное
профессиональное образование.
4. Наименование программы должно содержать указание на ее вид в
соответствии с частями 3-4 статьи 12 Федерального закона "Об образовании
в РФ", а также ориентацию образовательной программы на конкретные области
знаний и (или) виды деятельности, определяющие ее предметно-тематическое
содержание, в том числе: для программ среднего профессионального
образования наименование программы должно включать указание на ее вид в
соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об образовании в РФ", а
также код и наименование профессии, специальности в соответствии с
приказами Минобрнауки России от 29.10.2013 N 1199, Министерства
просвещения Российской Федерации от 17.05.2022 N 336 для программ
профессионального обучения, наименование программы должно включать
указание на ее вид в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об
образовании в РФ", а также код (при наличии) и наименование профессии,
должности служащего в соответствии с приказом Минобрнауки России от
02.07.2013 N 513.
_____________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии <3> __________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной
форме (да/нет): _________________________________________________________
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного
документа (да/нет) ______________________________________________________
Дата заполнения "_______" _____________________ 20_____ г.
_________________________ _________________________ _____________________
Должность руководителя Подпись руководителя Фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии соискателя лицензии или (при наличии)
или иного лица, иного лица, имеющего руководителя
имеющего право право действовать от соискателя лицензии
действовать от имени имени соискателя или иного лица,
соискателя лицензии/ лицензии/индивидуального имеющего право
индивидуального предпринимателя действовать от имени
предпринимателя соискателя лицензии/
индивидуального
предпринимателя
М.П.
-----------------------------
<1> Соискатель лицензии заполняет информацию в соответствии со своим
статусом (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель), раздел,
не подлежащий заполнению, из заявления исключается. Информация о филиале
организации заполняется при наличии филиала в лицензии.
<2>Раздел заполняется только в случае, если имеется филиал, при
наличии нескольких филиалов информация указывается по каждому филиалу
отдельно. При отсутствии филиала раздел из заявления исключается.
<3> Уплата государственной пошлины за предоставление государственной
услуги осуществляется в размере, установленном подпунктом 92 пункта 1
статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации. Государственная
пошлина за предоставление государственной услуги уплачивается заявителем.
В соответствии с подпунктом 5.2. пункта 1 статьи 333.18 Налогового
кодекса Российской Федерации государственная пошлина уплачивается
заявителем до подачи им в уполномоченный орган заявления о предоставлении
государственной услуги до подачи заявлений и (или) документов на
совершение таких действий либо в случае, если заявления на совершение
таких действий поданы в электронной форме, после подачи указанных
заявлений, но до принятия их к рассмотрению.