Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу
Министерства образования и науки Пермского края
от 28.12.2022 N 26-01-06-1406

                                        В Министерство образования и

                                        науки Пермского края

                                  Заявление

                        о внесении изменений в реестр

            лицензий на осуществление образовательной деятельности

     Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с <1>:

     1) реорганизацией лицензиата в форме (указать  форму  реорганизации)

________________________________________________________________________;

     2)  изменением  наименования  лицензиата,  изменением   наименования

филиала лицензиата;

     3) изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением  адреса

места нахождения филиала лицензиата;

     4) изменение имени, фамилии и (при наличии) отчества индивидуального

предпринимателя;

     5) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

     6)  изменение   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     7) изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

     - намерением осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не  указанному  в   реестре

лицензий;

     - прекращением образовательной деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному   (указанным) в

реестре лицензий;

     8)  изменением  перечня  выполняемых   работ,     оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     - намерением оказывать образовательные услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     -  прекращением  оказания  образовательной  услуги   по   реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных) в реестре лицензий;

     9) намерением осуществлять образовательную  деятельность  в  филиале

(филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий;

     10) изменением наименований образовательных  программ,   указанных в

реестре лицензий, в  целях  их  приведения  в  соответствие  с  перечнями

профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки,   утвержденными в

зависимости от уровня образования  Министерством  просвещения  Российской

Федерации.

     Информация о лицензиате - юридическом лице <2>:

     Полное наименование: _______________________________________________

     Сокращенное наименование: __________________________________________

     Организационно-правовая форма: _____________________________________

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН): _________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Адрес     места     нахождения      (с           указанием индекса):

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности             (с              указанием              индекса):

_________________________________________________________________________

     Информация о филиале лицензиата<2.1>:

     Полное наименование филиала лицензиата _____________________________

     Сокращенное наименование филиала лицензиата: _______________________

     Адрес места нахождения филиала  лицензиата  (с  указанием  индекса):

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности    филиала     лицензиата     (с         указанием индекса):

_________________________________________________________________________

     Информация о лицензиате - индивидуальном предпринимателе <2>:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Наименование  и  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность:

_________________________________________________________________________

     Адрес     места     жительства      (с           указанием индекса):

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности (с указанием индекса): _____________________________________

     Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________

     Идентификационный              номер              налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

     Государственный регистрационный номер и дата записи,  подтверждающие

факт внесения в Единый государственный  реестр  юридических  лиц,  Единый

государственный  реестр  индивидуальных   предпринимателей     сведений о

реорганизации юридического лица, изменения наименования юридического лица

или адреса места  его  нахождения,  а  также  в  случае   изменения места

жительства,  фамилии,  имени  и  (в  случае,   если     имеется) отчества

индивидуального предпринимателя,  реквизитов  документа,  удостоверяющего

его личность<3>: ________________________________________________________

     Информация   о   реорганизованном   (реорганизованных)    лицензиате

(лицензиатах) <4>:

Наименование

реорганизованного лицензиата

Реквизиты лицензии, выданной реорганизованному лицензиату

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию реорганизованному лицензиату

     Информация   об   адресе   места    осуществления    образовательной

деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять  образовательную

деятельность <5>:

Адрес места осуществления образовательной деятельности

(с указанием индекса)

Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес

(наименование органа (организации), выдавшего документ,

дата, номер)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам

(дата, номер)

     Информация   об   адресе   места    осуществления    образовательной

деятельности,  по   которому   лицензиатом   прекращена   образовательная

деятельность <6>:

Адрес места осуществления образовательной деятельности, по которому прекращена

образовательная деятельность

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по указанному адресу

     Перечень   образовательных   услуг,   которые      лицензиат намерен

осуществлять<7>:

N	Вид образования ¹	Уровень образования ² /Подвид образования ³	Наименование образовательной программы ⁴	Сведения об особенностях реализации образовательной программ			Адрес места осуществления образовательной деятельности, по которому лицензиат намерен реализовывать образовательную программу
N	Вид образования ¹	Уровень образования ² /Подвид образования ³	Наименование образовательной программы ⁴	применение электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (да/нет)	использование сетевой формы реализации образовательных программ (да/нет)	организация образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (да/нет)
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________

     ^1. Указывается в соответствии с  частью  2  статьи  10  Федерального

закона  "Об  образовании  в  РФ":  общее  образование,   профессиональное

образование, дополнительное образование, профессиональное обучение.

     ^2. Указывается в соответствии с  частью  4  статьи  10  Федерального

закона "Об  образовании  в  РФ":  для  общего  образования  -  дошкольное

образование, начальное общее  образование,  основное  общее  образование,

среднее общее образование; для профессионального  образования  -  среднее

профессиональное образование.

     ^3. Указывается в соответствии с  частью  6  статьи  10  Федерального

закона  "Об  образовании   в   РФ"   для   дополнительного   образования:

дополнительное   образование    детей    и    взрослых,    дополнительное

профессиональное образование.

     ^4. Наименование программы должно содержать  указание  на  ее   вид в

соответствии с частями 3-4 статьи 12 Федерального закона "Об  образовании

в РФ", а также ориентацию образовательной программы на конкретные области

знаний и (или) виды деятельности, определяющие ее  предметно-тематическое

содержание,  в  том  числе:  для  программ   среднего   профессионального

образования наименование программы должно включать указание на ее  вид  в

соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об образовании в  РФ",  а

также код  и  наименование  профессии,  специальности  в   соответствии с

приказами  Минобрнауки  России   от   29.10.2013   N 1199,   Министерства

просвещения  Российской  Федерации  от  17.05.2022  N 336;  для  программ

профессионального  обучения,  наименование  программы   должно   включать

указание на ее вид в соответствии со статьей 12 Федерального  закона  "Об

образовании в РФ", а также код (при наличии)  и  наименование  профессии,

должности служащего в  соответствии  с  приказом  Минобрнауки   России от

02.07.2013 N 513.

_____________________________

     Перечень образовательных услуг, которые лицензиат намерен прекратить

реализовывать <8>:

N	Вид образования ¹	Уровень образования ² /Подвид образования ³	Код и наименование программ среднего профессионального образования	Адрес места осуществления образовательной деятельности
1	2	3	4	5

_____________________________

     ^1. Указывается в соответствии с  частью  2  статьи  10  Федерального

закона  "Об  образовании  в  РФ":  общее  образование,   профессиональное

образование, дополнительное образование, профессиональное обучение.

     ^2. Указывается в соответствии с  частью  4  статьи  10  Федерального

закона "Об  образовании  в  РФ":  для  общего  образования  -  дошкольное

образование, начальное общее  образование,  основное  общее  образование,

среднее общее образование; для профессионального  образования  -  среднее

профессиональное образование.

     ^3. Указывается в соответствии с  частью  6  статьи  10  Федерального

закона  "Об  образовании   в   РФ"   для   дополнительного   образования:

дополнительное   образование    детей    и    взрослых,    дополнительное

профессиональное образование.

_____________________________

     Информация о филиале(ах),  не  указанном  в  реестре    лицензий и в

котором лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <9>:

     Полное наименование филиала лицензиата _____________________________

     Сокращенное наименование филиала лицензиата: _______________________

     Адрес места нахождения филиала  лицензиата  (с  указанием  индекса):

_________________________________________________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала лицензиата __________________________________

     Информация  об  адресе(ах)   места   осуществления   образовательной

деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять  образовательную

деятельность в филиале: