Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства
образования, науки и молодежной
политики Краснодарского края
от 27.12.2022 г. N 3360

                                           Министерство образования,

                                           науки и молодежной

                                           политики

                                           Краснодарского края

         Заявление о предоставлении лицензии на осуществление 

                     образовательной деятельности

               (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

           отчество индивидуального предпринимателя)

 Адрес места жительства

____________________________________________________________________

               (адрес регистрации в соответствии с документом,

                 удостоверяющим личность; фактический адрес

                        проживания, с указанием индекса)

 Данные документа, удостоверяющие личность

____________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности соискателя лицензии

____________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления

        образовательной деятельности, по которому (которым)

         соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную

          деятельность, и (или) другие данные, позволяющие

          идентифицировать место осуществления лицензируемого

         вида деятельности, которые указываются при необходимости

            в дополнение к почтовому адресу либо

                вместо него при его отсутствии)

 Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

 (документ, подтверждающий факт внесения сведений об индивидуальном

   предпринимателе в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________

 Сведения об учете индивидуального предпринимателя в налоговом органе

____________________________________________________________________

  (данные документа о постановке на учет в налоговом органе,

   дата постановки на учет, наименование налогового органа)

 Сведения о регистрирующем органе по месту жительства

индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

         (наименование регистрирующего органа, адрес

           регистрирующего органа, государственный

           регистрационный номер (ГРН) и дата внесения в

           ЕГРИП записи, содержащей указанные сведения)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ

по видам образования, по уровням образования, по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1

Номер телефона соискателя лицензии

________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме:

________________________________________________

                          (да/нет)

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении)

лицензии, несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес

________________________________________________

                        (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий

________________________________________________

                         (да/нет)

Дата заполнения "__"_____________ 20 ____ г.

__________________  ________________     _____________________

(индивидуальный         (подпись              (фамилия, имя

предприниматель      индивидуального          и (в случае,

или иное лицо,     предпринимателя или         если имеется),

имеющий право         иного лица,        отчество индивидуального

действовать от        имеющего право         предпринимателя

имени                 действовать от         или иного лица,

индивидуального    имени индивидуального       имеющего права

предпринимателя)     предпринимателя)      действовать от имени

                                              индивидуального

                                              предпринимателя)

М.П.

(при наличии)

Министр

Е.В. Воробьева