Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 27.12.2022 г. N 3360

                                            Министерство образования,

                                            науки и молодежной

                                            политики Краснодарского

                                            края

          Заявление о предоставлении лицензии на осуществление 

                     образовательной деятельности

                       (для юридического лица)

 Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности

_____________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование

         юридического лица в соответствии с Уставом)

 Организационно-правовая форма юридического лица

______________________________________________________________________

 Адрес места нахождения юридического лица

______________________________________________________________________

                  (указать в соответствии с Уставом)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности

______________________________________________________________________

           (адрес (адреса) места (мест) осуществления

        образовательной деятельности, по которому (которым)

             соискатель лицензии намерен осуществлять

         образовательную деятельность, и (или) другие данные,

        которые позволяют идентифицировать место осуществления

        лицензируемого вида деятельности и которые указываются

        при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

                   вместо него при его отсутствии)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_______________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий факт внесения сведений о создании

    юридического лица в ЕГРЮЛ, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________

 Сведения об учете юридического лица в налоговом органе

_________________________________________________________________________

           (данные документа о постановке на учет в

            налоговом органе, дата и наименование

                налогового органа, код причины КПП)

 Сведения о регистрирующем органе по месту нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

              (наименование регистрирующего органа,

           адрес регистрирующего органа, государственный

             регистрационный номер (ГРН) и дата внесения

            в ЕГРЮЛ записи, содержащей указанные сведения)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям (для профессионального образования), по

подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

___________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование и место нахождения филиала юридического лица:

_______________________________________________________ (1*)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале

____________________________________________________________

     (адрес (адреса) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности в филиале, по которому

      (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

       образовательную деятельность и (или) другие

      данные, которые позволяют идентифицировать место

           осуществления лицензируемого вида деятельности

      и которые указываются при необходимости в дополнение

   к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

 Сведения об учете юридического лица в налоговом органе

по месту нахождения филиала

______________________________________________________________

     (данные документа о постановке на учет в налоговом

        органе, дата наименование налогового

                  органа, код причины КПП)

на ведение деятельности по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям, специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименования профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Номер телефона филиала соискателя лицензии _______________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

в электронной форме: _____________________________________

                                    (да/нет)

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении)

лицензии, несоответствии документов прошу направить

на электронный адрес _____________________________________

                                    (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий

__________________________________________________________

                         (да/нет)

Прошу предоставить лицензию на осуществление

образовательной деятельности на виды образования,

уровни образования, профессии, специальности, подвиды

дополнительного образования, в отношении которых

соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям было подтверждено входе документарной оценки

___________________________________________________________

                         (да/нет)

Дата заполнения "__"___________ 20___ г.

_________________    ___________________  ________________________

  (должность             (подпись         (фамилия, имя, отчество

 руководителя          руководителя            (при наличии)

   соискателя          соискателя               руководителя

  лицензии или      лицензии или иного       соискателя лицензии

   иного лица,       лица, имеющего           или иного лица,

 имеющего право      право действовать        имеющего права

  действовать      от имени соискателя        действовать от имени

  от имени              лицензии)           соискателя лицензии)

  соискателя

   лицензии)

М.П.

(при наличии)

_____________________________

^(1*)_{Заполняется при наличии у соискателя лицензии филиала(ов)}

_____________________________

Министр

Е.В. Воробьева