Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Комитета по образованию
Псковской области от 29.12.2022 N ОБ-ОРД-2022-1335

                                     Председателю Комитета по образованию

                                 Псковской области_______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении лицензии на осуществление

                      образовательной деятельности

    Прошу   предоставить   лицензию  на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма  соискателя  лицензии ________________

___________________

     Адрес  места  нахождения   соискателя лицензии______________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо                         него                при                его

отсутствии_______________________________________________________________

     (адрес    (адреса)    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому  (которым)  соискатель  лицензии  намерен

осуществлять    образовательную    деятельность,  за  исключением  адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального  обучения,  места  (мест) осуществления образовательной

деятельности  при  использовании сетевой формы реализации образовательных

программ,  места  (мест)  проведения  практики,  практической  подготовки

обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)___________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  свидетельства  о  государственной регистрации соискателя

лицензии  или  листа  записи Единого государственного реестра юридических

лиц  (в  случае  внесения  изменений в учредительный документ указываются

реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  и  листов  записи Единого

государственного реестра юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

     Сведения  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в налоговом

органе __________________________________________________________________

     (код  причины  и  дата  постановки  на  учет  соискателя  лицензии в

налоговом органе)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для

при  наличии  образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

государственную тайну) __________________________________________________

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  по  подвидам  дополнительного

образования:

(Выбрать нужную таблицу и заполнить)

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее)
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
1
2

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Этот раздел заполняется  при  наличии филиала отдельно по каждому филиалу

     Наименование филиала соискателя лицензии____________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование филиала)

     Адрес места нахождения  филиала соискателя лицензии_________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо                         него                при                его

отсутствии_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес    (адреса)    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности   в  филиале,  по  которому  (которым)  соискатель  лицензии

намерен  осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального  обучения,  места  (мест) осуществления образовательной

деятельности  при  использовании сетевой формы реализации образовательных

программ,  места  (мест)  проведения  практики,  практической  подготовки

обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  по  подвидам  дополнительного

образования:

     (Выбрать нужную таблицу и заполнить)

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее)
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять   информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: (да/нет) ______________________________

     Прошу направить выписку из реестра лицензий: (да/нет) _____________

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни  образования, профессии,

специальности,    направления    подготовки,    подвиды   дополнительного

образования,    в  отношении  которых  соответствие  соискателя  лицензии

лицензионным  требованиям  было  подтверждено в ходе документарной оценки

(да/нет)

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__"____________20__г.

___________________ _____________________ _______________________________

(должность, подпись, ФИО руководителя соискателя лицензии или иного лица,

        имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.