Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
к приказу Комитета по образованию
Псковской области от 29.12.2022 N ОБ-ОРД-2022-1335

                                     Председателю Комитета по образованию

                                 Псковской области_______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии на осуществление

                    образовательной деятельности

     Прошу   предоставить   лицензию   на   осуществление образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя)

     Место  жительства  соискателя лицензии _____________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  и  (или)  другие данные, которые позволяют идентифицировать

место    осуществления    лицензируемого   вида  деятельности  и  которые

указываются  при  необходимости  в  дополнение  к  почтовому  адресу либо

вместо                         него                при                его

отсутствии______________________________________________________

     (адрес    (адреса)    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому  (которым)  соискатель  лицензии  намерен

осуществлять    образовательную    деятельность,  за  исключением  адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального  обучения,  места  (мест) осуществления образовательной

деятельности  при  использовании сетевой формы реализации образовательных

программ,  места  (мест)  проведения  практики,  практической  подготовки

обучающихся, государственной итоговой аттестации)

    Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

_________________________________________________________________________

                (вид документа, серия, N, дата выдачи)

    Государственный   регистрационный   номер   записи о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

    Данные документа, подтверждающего факт   внесения  сведений  в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

    Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________

_________________________________________________________________________

     на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  по  подвидам  дополнительного

образования:

     (Выбрать нужную таблицу и заполнить)

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее)
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды (дополнительное образование детей и взрослых)
1
2

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: (да/нет) _____________

     Прошу    направить    выписку    из    реестра   лицензий:  (да/нет)

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни  образования, профессии,

специальности,    направления    подготовки,    подвиды   дополнительного

образования,    в  отношении  которых  соответствие  соискателя  лицензии

лицензионным  требованиям  было  подтверждено в ходе документарной оценки

(да/нет)

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__"____________20__г.

___________________ _____________________ _______________________________

   (Подпись, ФИО соискателя лицензии или иного лица, имеющего право

               действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.