Приложение N 2. Заявление об исключении специалиста в области ветеринарии из Реестра специалистов в области ветеринарии, не являющихся уполномоченными лицами органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающихся предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Красноярского края

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления службой по ветеринарному надзору

Красноярского края государственной услуги

по регистрации специалистов в области ветеринарии,

не являющихся уполномоченными лицами органов

и организаций, входящих в систему государственной

ветеринарной службы Российской Федерации,

занимающихся предпринимательской деятельностью

в области ветеринарии на территории Красноярского края

                                       Руководителю

                                       службы по ветеринарному надзору

                                       Красноярского края

                                       __________________________________

                                                      (ФИО)

                                       от _______________________________

                                                      (ФИО)

                                       __________________________________

                                       (ИНН) ____________________________

                                       ОГРНИП ___________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       Тел.: ____________________________

                                       адрес электронной почты: _________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       вид ______________________________

                                       серия _________ N ________________

                                       кем выдан: _______________________

                                       дата выдачи: _____________________

                                       адрес постоянной регистрации: ____

                                       __________________________________

                                Заявление

об исключении специалиста в области ветеринарии из Реестра специалистов в

   области ветеринарии, не являющихся уполномоченными лицами органов и

   организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы

 Российской Федерации, занимающихся предпринимательской деятельностью в

          области ветеринарии на территории Красноярского края

     Прошу исключить меня, ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

из  Реестра   специалистов   в   области   ветеринарии,     не являющихся

уполномоченными  лицами  органов  и  организаций,  входящих   в   систему

Государственной ветеринарной службы  Российской  Федерации,  занимающихся

предпринимательской деятельностью в  области  ветеринарии  на  территории

Красноярского края, в связи с ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                            (указать причину)

     Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________.

     Итого: документов на _________ листах.

     В  соответствии  с  пунктом  1  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  предоставляю   согласие

оператору:   службе   по   ветеринарному   надзору     Красноярского края

(юридический адрес: 660100, г. Красноярск, ул. Пролетарская, д. 136б)  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, указанных  в  настоящем   заявлении и

приложенных  к  нему  документах,  а  именно:  сбор,  и   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных  данных.  Цель  обработки  персональных  данных:

оказание государственной услуги в виде регистрации в качестве специалиста

в области ветеринарии, не  являющегося  уполномоченным  лицом   органов и

организаций,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью  на

территории Красноярского края. Обработку персональных данных  разрешаю  с

момента подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

________________________________              _______________________.

             (ФИО)                                   (подпись)

Документы сданы:                         Документы приняты:

"__" _____________ 20__ г.               "__" ______________ 20__ г.

___________ __________________           ___________ ____________________

 (подпись)         (ФИО)                  (подпись)         (ФИО)