Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 5

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность:
(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
контактная информация:
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)
в целях осуществления возложенных на Министерство образования и науки Алтайского края (адрес: 656043, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Ползунова, д. 36, ИНН 2225076644, ОГРН 1062225017689, сведения об информационном ресурсе оператора: http://www.educaltai.ru/news/) (далее - "Министерство"), а также регионального оператора конкурса Краевое автономное учреждение дополнительного профессионального образования "Алтайский институт развития образования имени Адриана Митрофановича Топорова" (адрес: 656049, Алтайский край, г. Барнаул, пр-кт Социалистический, д. 60; ИНН 2225016395; ОГРН 1022201774803; сведения об информационном ресурсе оператора: https://iro22.ru/) функций по проведению ежегодного конкурса "Учитель года Алтая" в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - "Федеральный закон") даю согласие Министерству, региональному оператору конкурса на обработку моих персональных данных в форме распространения:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)
Общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
	адрес регистрации
	фактический адрес проживания
	номер телефона
	адрес электронной почты
	образование
	профессия
	место работы
	занимаемая должность
	ученая степень, ученое звание
	квалификационная категория
	сведения о наградах (вид, дата)
	сведения о стаже работы
	сведения о трудовой деятельности
	характеризующие материалы с указанием конкретных заслуг в просветительской деятельности
Биометрические персональные данные субъекта персональных данных	фотографическое изображение

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона)
(нужное отметить)
		не устанавливаю
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
		устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною в письменной форме в любое время по моему усмотрению.
Субъект персональных данных:
			/		/
(подпись)				(ФИО)
"___" __________ 20____ г.