Приложение 1. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 1
к Порядку взаимодействия
государственных
казенных учреждений
Краснодарского края - управлений
социальной защиты
населения в муниципальных
образованиях Краснодарского края
и поставщиков социальных услуг
Краснодарского края

____________________________________________________________________

      (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на

составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

_______________________                      N______________________

  (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________

2. Пол____________________ 3. Дата рождения ____________________года

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ________________ город (район)______________________

село ________________________ улица____________________ дом N_______

корпус __________ квартира _________ телефон________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс __________________ город (район)____________________

улица ___________________________ дом ________ телефон______________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии)____________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок:

с _______________________ по _______________________

9. Форма (формы) социального обслуживания:__________________________

10. Виды социальных услуг:__________________________________________

I. Социально-медицинские

N п/п	N в соответствии с приказом*	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги (ед.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
1

II. Социально-психологические

N п/п	N в соответствии с приказом*	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги (ед.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
1

III. Социально-педагогические

N п/п	N в соответствии с приказом*	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги (ед.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
1

IV. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	N в соответствии с приказом*	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги (ед.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
1

11. Условия предоставления социальных

услуг:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться

 поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом

                   формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Виды социального сопровождения	Получатель	Отметка о выполнении

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

_______________________________    _____________________________

(подпись получателя социальных         (расшифровка подписи)

услуг или законною представителя)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

___________________________      __________________________________

(должность лица. подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________________

* _{приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 22.12.2014 N 1042 "Об утверждении порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Краснодарском крае".}

Начальник отдела развития конкуренции и работе с общественными и некоммерческими организациями

Ю С. Скорюкова