Приложение N 1. Наградной лист N 1 для представления к награждению почетным знаком "За заслуги в воспитании детей"

Приложение N 1
к Порядку оформления документов
о представлении к награждению
наградами Воронежской области

                           Наградной лист N 1

                                           ______________________________

                                             (область, городской округ,

                                              муниципальный район)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (наименование награды

                                                 Воронежской области)

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

     (точное наименование организации)

     3. Пол ___ 4. Дата рождения ________________________________________

                                           (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

     (республика, край, область,  округ,  город,  район,  поселок,  село,

деревня)

     6. Образование

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,  год

окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами и наградами Воронежской области

награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
Поступления	Ухода

     Сведения в пунктах 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

     МП

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     12. Характеристика с указанием конкретных  заслуг   представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

     рекомендована собранием коллектива организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)

     Руководитель организации         Председатель собрания коллектива

                                           или его совета

  _______________________________  ______________________________________

            (подпись)                           (подпись)

  _______________________________  ______________________________________

      (фамилия и инициалы)                 (фамилия и инициалы)

     МП

     "___" _________ 20__ года