Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных лиц, представляемых к награждению почетным знаком "За заслуги в воспитании детей"

Приложение N 4
к Порядку оформления документов
о представлении к награждению
наградами Воронежской области

                                   Согласие

      на обработку персональных данных лиц, представляемых к награждению

             почетным знаком "За заслуги в воспитании детей"

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     паспорт (основой документ, удостоверяющий личность) _______________,

                                                        (серия, номер)

выдан "___" __________ _____

          (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (выдавший орган)

_________________________________________________________________________

     зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

                                                 (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

     даю свое согласие на обработку в Правительстве  Воронежской  области

(г. Воронеж, пл. Ленина,  1)  моих  персональных  данных,   относящихся к

перечисленным ниже категориям персональных данных (ненужное зачеркнуть):

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     дата и место рождения;

     пол;

     гражданство;

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     сведения о месте работы и должности с начала  трудовой  деятельности

(включая военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую

деятельность);

     сведения о государственных наградах,  иных  наградах,   поощрениях и

знаках отличия;

     адрес и дата регистрации по месту жительства;

     адрес фактического проживания;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     семейное положение;

     данные свидетельств о государственной регистрации актов гражданского

состояния; фамилия, имя, отчество (при наличии),  прежние  фамилия,  имя,

отчество (в случае изменения), дата  и  место  рождения  (смерти),  место

работы и должность детей лиц, представляемых к награждению.

     Я даю согласие на обработку персональных данных с  целью  реализации

полномочий  Губернатора  Воронежской  области  по  награждению  наградами

Воронежской  области  и  согласованию  награждения     государственными и

ведомственными наградами  Российской  Федерации,  поощрению  Губернатором

Воронежской области и Правительством Воронежской области.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанной  выше  цели,  включая  (ненужное  зачеркнуть):  сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных   данных,     а также

осуществление   любых   иных   действий,   предусмотренных    действующим

законодательством Российской Федерации.

     Разрешаю Правительству Воронежской области  передавать  персональные

данные, приведенные в настоящем согласии, третьим лицам для осуществления

действий  по  обмену  информацией  в  установленных  федеральным  законом

случаях.

     Я  проинформирован(а),   что   Правительство   Воронежской   области

осуществляет  обработку  моих  персональных  данных  в     соответствии с

действующим     законодательством      Российской      Федерации      как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способом.

     Настоящее  согласие   действует   до   достижения   цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

     "__" ___________ 20___ года       __________ _______________________

             (дата)                     (подпись)   (расшифровка подписи)