Приложение

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 11.01.2023 N 20РВ-2

"УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 16.11.2021 N 20РВ-213
(в редакции распоряжения Министерства
социального развития Московской области
от 11.01.2023 N 20РВ-2)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо распоряжения Министерства социального развития Московской области от 16.11.2021 N 20РВ-213 имеется в виду распоряжение Министерства социального развития Московской области от 16.09.2021 N 20РВ-165

Форма

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование территориального структурного

                                 подразделения Министерства социального

                                       развития Московской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении выплаты на приобретение технических средств

        реабилитации (изделий), не входящих в федеральный перечень

      реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации

       и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением

         Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 2347-р,

         инвалидам, имеющим I, II, III группу инвалидности, а также

       детям-инвалидам в возрасте до 18 лет, имеющим место жительства

       в Московской области, индивидуальными программами реабилитации

      или абилитации которых рекомендованы такие технические средства

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя полностью)

     Проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     СНИЛС: ____________________

     тел.: _____________________

_________________ _________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне выплату на приобретение технических средств

реабилитации    (изделий),    не    входящих    в   федеральный  перечень

реабилитационных  мероприятий,  технических средств реабилитации и услуг,

предоставляемых    инвалиду,   утвержденный  распоряжением  Правительства

Российской  Федерации  от  30.12.2005 N 2347-р, инвалидам, имеющим I, II,

III  группу  инвалидности,  а также детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,

имеющим    место    жительства   в  Московской  области,  индивидуальными

программами  реабилитации  или  абилитации  которых  рекомендованы  такие

технические средства и перечислить денежные средства на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о реквизитах кредитной организации, либо федерального

      почтового отделения связи, либо иного хозяйствующего субъекта,

        осуществляющего услуги по доставке соответствующих выплат,

                      с указанием лицевого счета Заявителя)

     Прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество листов

     Сведения   о  представителе  Заявителя  (заполняются  при  обращении

представителя):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя Заявителя полностью)

     Почтовый адрес места жительства (места пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

тел.: ___________________

_________________ _________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)	Дата рождения
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

________________________________________________________________________,

                          (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     Об  ответственности  за  достоверность  представленных мной сведений

предупрежден(на).

     На  получение,  обработку  и  передачу  моих  персональных  данных в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    для  предоставления  выплаты  на  приобретение

технических  средств  реабилитации  (изделий)  не  входящих в федеральный

перечень  реабилитационных  мероприятий, технических средств реабилитации

и    услуг,    предоставляемых    инвалиду,   утвержденный  распоряжением

Правительства  Российской  Федерации  от  30.12.2005 N 2347-р, инвалидам,

имеющим  I,  II  III  группу  инвалидности,  а  также  детям-инвалидам  в

возрасте  до  18  лет,  имеющим  место  жительства  в Московской области,

индивидуальными    программами    реабилитации   или  абилитации  которых

рекомендованы такие технические средства, согласен/не согласен.

                             (нужное подчеркнуть)

______________   _______________  _______________________________________

    (Дата)          (Подпись)     (ФИО Заявителя/представителя Заявителя)

".