Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы
Бурейского муниципального округа
от 14.12.2022 N 1012

                                   Главе Бурейского муниципального округа

                                   Литвинову А.В.

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя (представителя))

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   проживающего (щей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                Заявление                                

             об оказании единовременной материальной помощи             

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  членам  семей  отдельных  категорий граждан, погибших (умерших) в

результате   участия  в  специальной   военной   операции,   утвержденным

постановлением главы Бурейского муниципального округа от ________________

N ______ (далее - Порядок),  прошу  оказать  единовременную  материальную

помощь членам семьи погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

                       дата рождения, дата смерти)

супруге (у) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                            адрес проживания)

отцу ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                            адрес проживания)

матери __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                            адрес проживания)

ребенку (детям) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

              (свидетельства о рождении), адрес проживания)

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

_________________________________________________________________________

                              (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

на имя __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

     Подтверждаю,  что  в  заявлении  указаны  все лица, имеющие право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с Порядком.

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

     Подтверждаю   свое    согласие   на   перечисление    единовременной

материальной помощи на имя ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

"__" _____________ 20   г.   ________________ _______________________ <*>

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в   заявлении

персональных данных.

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

"__" _____________ 20   г.   _________________ __________________________

"__" _____________ 20   г.   _______________ _______________________ <**>

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

-----------------------------

^<*>_{Подписывается всеми членами семьи погибшего (умершего), кроме заявителя.}

^<**>_{Подписывается всеми членами семьи погибшего (умершего).}

-----------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты:

_____________________________/______________ "__" _____________ 20__ года

 (подпись должностного лица)     (фамилия)           (дата)

                                                  Регистрационный N _____