Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
главы
Бурейского муниципального округа
от 14.12.2022 N 1012

                                   Главе Бурейского муниципального округа

                                   Литвинову А.В.

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя (представителя))

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   проживающего (щей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                Заявление                                

             об оказании единовременной материальной помощи              

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи членам  семей  отдельных категорий граждан,  погибших  (умерших) в

результате   участия  в  специальной   военной   операции,   утвержденным

постановлением главы Бурейского муниципального округа от ________________

N ____ (далее - Порядок), прошу оказать _________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта)

как члену семьи (супруге (у), отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

                       дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

     Прошу перечислить  единовременную   материальную   помощь   на  счет

_________________________________________________________________________

                              (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

"__" _____________ 20   г.   _____________ ______________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   указанных  в  заявлении

персональных данных.

     Другие  члены  семьи,  имеющие  право на единовременную материальную

помощь в соответствии с Порядком:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

          (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                               материальную помощь)

     Подтверждаю,  что  в заявлении указаны все лица,  имеющие  право  на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с Порядком.

"__" _____________ 20   г.   _____________ ______________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты:

_____________________________/______________ "__" _____________ 20__ года

 (подпись должностного лица)   (фамилия)             (дата)

                                                  Регистрационный N _____