Приложение N 1. Список лиц 65 лет и старше и инвалидов, подлежащих доставке в медицинскую организацию, в организации социального обслуживания/ мероприятий по реализации социально значимых задач

Приложение N 1
к Регламенту
межведомственного взаимодействия
между министерством здравоохранения
Рязанской области и министерством труда
и социальной защиты населения
Рязанской области по вопросам
доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации

(форма)

                                СПИСОК

     лиц 65 лет и старше и инвалидов, подлежащих доставке в

   медицинскую организацию, в организации социального обслуживания/

      мероприятий по реализации социально значимых задач

_________________________________________________________________________

     (наименование организации социального обслуживания населения)

                  на "___" ____________ 20__ года

N п/п	Дата поездки	Цель (профилактический медицинский осмотр/диспансеризация/вакцинация/медпомощь, доставка в организацию социального обслуживания)	Фамилия, имя, отчество лица 65 лет и старше, инвалида/ Дата рождения	Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания)	Отметка об отсутствии противопоказаний к доставке	Отметка о прибытии в медицинскую организацию (время, подпись ответственного медицинского работника)	Отметка организации социального обслуживания населения (подпись, фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника)	Отметка организации социального обслуживания о прибытии в организацию социального обслуживания (время, подпись)	Личная подпись лица 65 лет и старше, инвалида/медицинского работника при посещении на дому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10