Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Российской Федерации к месту проведения медицинского обследования, медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению инвалидам
(в том числе детям-инвалидам)
денежной компенсации расходов
на оплату проезда в пределах
Российской Федерации к месту
проведения медицинского обследования,
медико-социальной экспертизы,
реабилитации и обратно

                                 Начальнику территориального отделения

                                 Краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения" по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 наименование территориального отделения

                                 ______________________________________

                                             (ФИО начальника ТО)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 Телефон ________________________________

                                 e-mail: ________________________________

                      Заявление

      о предоставлении денежной компенсации расходов

     на оплату проезда в пределах Российской Федерации

        к месту проведения медицинского обследования,

       медико-социальной экспертизы, реабилитации

          и обратно (далее - денежная компенсация)

Денежную компенсацию прошу:

1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

              (наименование российской кредитной организации)

     2.  Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

 /-\

 | | по электронной почте;

 \-/

 /-\ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

 | | "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на

 \-/ краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

 /-\

 | | путем почтового отправления;

 \-/

 /-\

 | | по электронной почте;

 \-/

 /-\ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

 | | "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на

 \-/ краевом портале государственных и муниципальных услуг

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на   имя   инвалида

(ребенка-инвалида)   индивидуального    лицевого    счета    в    системе

индивидуального                                    (персонифицированного)

учета____________________________________________________________________

         (заполняется заявителем (уполномоченным представителем)

        или законным представителем, в случае отсутствия копии

               страхового свидетельства обязательного

        пенсионного страхования инвалида (ребенка-инвалида).

     Заключение медицинской организации ________________________________

                                            (указать наименование

                                             медицинской организации)

     о   необходимости   транспортировки   инвалида    (ребенка-инвалида)

воздушным транспортом имеется (отсутствует) (нужное отметить).

     Направление   по    форме    057/у-04,    медицинской    организации

_________________________________________________________________________

           (указать наименование  медицинской организации)

на   медицинское   обследование,   реабилитацию   получено

"___"_______20 г.  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией при

проезде к месту проведения медицинского обследования, реабилитации).

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов   с   заведомо     неполными и(или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Даю свое согласие на обработку персональных данных  ребенка-инвалида

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида, либо уполномоченным

представителем).

________________________   ____________   _____________

 Ф.И.О. заявителя            подпись           дата

N ______________________

  рег. номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________