Приложение N 7. Порядок применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

Приложение N 7
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2023 год
от 30 декабря 2022 года

Порядок
применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

I. Общие положения

1.1. В настоящем порядке используются следующие термины и определения:

Скорая медицинская помощь (СМП) - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Фондодержатель СМП - юридическое лицо, оказывающее скорую медицинскую помощь или имеющее в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемое по подушевому нормативу финансирования на застрахованных лиц, оказывающее скорую медицинскую помощь на территории, закрепленной за данным юридическим лицом для оказания скорой медицинской помощи.

Медицинская организация - Исполнитель СМП - медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за другой медицинской организацией - Фондодержателем СМП.

Внешние медицинские услуги СМП - это услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам, медицинской организацией - Исполнителем СМП, на территории, закрепленной за Фондодержателем СМП, за счет средств ОМС, полученных Фондодержателем СМП на основе подушевого финансирования скорой медицинской помощи, в рамках Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (фондодержание СМП) - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем СМП, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования, коэффициента специфики и объема внешних услуг.

Медицинские услуги вне фондодержания СМП - услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам медицинской организацией - Фондодержателем СМП, на территории, отличной от закрепленной за Фондодержателем СМП для оказания скорой медицинской помощи.

Подушевой норматив СМП - финансовый норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем СМП, для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив СМП - подушевой норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем СМП, рассчитанный с учетом коэффициентов дифференциации, предусмотренных в Методических рекомендациях.

1.2. При оплате СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) устанавливаются следующие способы оплаты:

- по подушевому принципу финансирования. Оплата оказанной СМП Фондодержателем СМП производится в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя СМП, с учётом численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем СМП;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП по тарифам ОМС, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (используется при проведении межтерриториальных расчетов за СМП, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации и для межучрежденческих расчетов за СМП, оказанную застрахованным лицам вне территории Фондодержателя СМП, а также оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- по тарифу ОМС при оказании СМП с проведением тромболитической терапии.

Для определения списочного состава таких лиц по Фондодержателю СМП используется информация об адресе регистрации, указанная в анкете при получении полиса ОМС.

Подушевой норматив финансирования СМП включает в себя расходы, необходимые для обеспечения деятельности СМП, не потребляемые непосредственно при оказании СМП и расходы, связанные с оказанием СМП. В подушевой норматив финансирования СМП не входят расходы на проведение тромболитической терапии, оплачиваемые по тарифам вне подушевого финансирования. При формировании подушевых нормативов финансирования СМП учтены расходы медицинской организации по возмещению затрат в связи с безрезультатными вызовами, являющимися неотъемлемой частью деятельности подразделений СМП. При этом безрезультатные вызовы (за исключением вызовов в случае смерти застрахованного лица до приезда бригады СМП) оплате за счет средств ОМС не подлежат. Перечень безрезультатных вызовов соответствует перечню безрезультатных выездов, указанному в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02 декабря 2009 года N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи".

Тариф по ОМС за вызов СМП установлен в зависимости от профиля бригады СМП, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская).

Тариф по ОМС при оказании СМП с проведением тромболитической терапии учитывает стоимость препарата тромболизиса и изделий медицинского назначения, необходимых для его введения.

Тарифы по ОМС за вызов СМП приведены в Приложении N 30 настоящего Тарифного соглашения.

1.3. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Объем средств по подушевому нормативу финансирования СМП рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

;

ОПФ - объем средств подушевого финансирования СМП в месяц по всем СМО;

- объем средств подушевого финансирования СМП в месяц i - той СМО.

, где:

- численность застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за МО - Фондодержателем СМП, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за медицинской организацией - Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования".

Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО медицинским организациям - Исполнителям СМП за вызов СМП по тарифам ОМС за вызов СМП, установленных в Приложении N 30 к Тарифному соглашению.

Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями - Исполнителями СМП, проводит СМО.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя

2.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, рассчитывается по следующей формуле:

, где

	объем средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рублей;
	численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Общий объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рассчитывается по следующей формуле:

ОСсмп = (Носмп x НфзСМП) x Чз - ОСмтр, где:

Носмп	средний норматив объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, вызовов;
НфзСМП	средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, рублей;
ОСмтр	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами Нижегородской области, на территории которой выдан полис ОМС за вызов, рублей.

2.2. Базовый подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, по следующей формуле:

, где

	базовый подушевой норматив финансирования СМП вне медицинской организации, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации застрахованным в Нижегородской области лицам за вызов, рублей.
	единый коэффициент дифференциации для Нижегородской области, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

2.3. На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в Нижегородской области, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для медицинских организаций по следующей формуле:

, где

	дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций (особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей, размер медицинской организации), для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Нижегородской области, для i-той медицинской организации;
	коэффициент дифференциации i-той медицинской организации.

При расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива СМП установлены в Приложении N 31 к Тарифному соглашению.

Коэффициент уровня расходов медицинских организаций, установлен в Приложении N 32 к Тарифному соглашению.

Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Нижегородской области, установлен для всех медицинских организаций равным 1.

2.4. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования СМП вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где

численность застрахованных лиц, обслуживаемых i-той медицинской организации, человек.

Поправочный коэффициент равен - 0,99506.

2.5. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП вне медицинской организации (ФДПн) рассчитывается по формуле:

2.6. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

	размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, рублей;
	численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

Установленные в Тарифном соглашении тарифы на оплату СМП, оказанной вне медицинской организации, за проведение тромболитической терапии (в дополнение к подушевому нормативу финансирования) являются едиными для всех медицинских организаций, оказывающих СМП, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.