Приложение N 6. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, в том числе прерванных случаев оказания медицинской помощи

Приложение N 6
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2023 год
от 30 декабря 2022 года

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, в том числе прерванных случаев оказания медицинской помощи

1. Виды медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров

Оплате при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, в том числе стационарах на дому) подлежат:

- за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ, группу ВМП), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ, группе ВМП);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3-х дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, с оптимальной длительностью лечения до 3-х дней включительно, за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ, группе ВМП).

2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ

2.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, осуществляется за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов.

В качестве критериев группировки в данной модели КСГ используются:

- Диагноз (код по МКБ-10);

- Хирургическое вмешательство и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

- Схема лекарственной терапии;

- МНН лекарственного препарата;

- Возрастная категория пациента;

- Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ-10);

- Оценка состояния пациента по шкалам: шкала реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ); индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index,PASI);

- Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (видео-ЭЭГ-мониторинга);

- Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

- Пол;

- Длительность лечения;

- Этап проведения ЭКО;

- Показания к применению лекарственного препарата;

- Степень тяжести заболевания;

- Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по ШРМ с назначением ботулинического токсина).

При группировке случаев, в том числе для учета дополнительных классификационных критериев и особенности формирования отдельных КСГ, следует руководствоваться Приложениями N 8 - 9 к Методическим рекомендациям. Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги по реабилитации пациента.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более одной КСГ.

При переводе из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар в пределах одной медицинской организации (одного юридического лица) оплате подлежит только одна КСГ, кроме профиля "Медицинская реабилитация".

2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

2.2.1. Стоимость одного случая госпитализации в дневном стационаре (СС.ксг)) по КСГ (за исключением КСГ, в составе которых Программой установлены доли заработной платы и прочих расходов, порядок оплаты установлен ниже в пункте 2.2.2.) определятся по следующей формуле:

ССксг = БС x КД x КЗксг x КСксг x КУСмо + БС х КД* х КСЛП, где:

БС	базовая ставка без учета коэффициента дифференциации, рублей;
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462;
КЗксг	коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации;
КСксг	коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
КУСмо	коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КСЛП	коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

2.2.2. Стоимость одного случая госпитализации по перечню КСГ (Приложение N 29), в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов, определяется по следующей формуле:

ССксг = БС х КЗксг х ((1-Дзп) + Дзп х КСксг х КУСмо х КД) + БС х КД* х КСЛП, где:

Дзп -

доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (установленное, Приложением N 4 к Программе, значение к которому применяется КД, КСксг и КУСмо).

Доли заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ установлены Приложением N 29 к Тарифному соглашению.

2.2.3. Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и установлен в соответствии с Приложением N 4 Программы (Приложение N 29 к Тарифному соглашению).

2.2.4. Коэффициент уровня медицинской организации (КУСмо) в условиях дневного стационара устанавливается единым для всех медицинских организаций вне зависимости от их уровня и равен 1.

2.2.5. КСЛП, учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, не установлен для случаев оказания медицинской помощи пациентам в условиях дневного стационара (КСЛП = 0).

2.2.6. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи по КСГ (КСксг) установлен для конкретной КСГ в Приложении N 29 к Тарифному соглашению.

2.2.7. В дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

2.3. Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, по КСГ

2.3.1. Оплата лечения по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках дневного стационара (в том числе в случае перевода из дневного стационара в круглосуточный), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным правилам прерванности.

2. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации.

2.3.2. Оплата прерванных случаев лечения

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при:

1) прерывании лечения по медицинским показаниям;

2) переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3) изменении условий оказания медицинской помощи (перевод пациента с дневного стационара в круглосуточный стационар);

4) переводе пациента в другую медицинскую организацию;

5) преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6) летальном исходе;

7) оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8) законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 1 - 7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, приведенный в Приложении N 29 Тарифного соглашения;

В случае если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания, и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая госпитализации по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям 2 - 4 пункта 2.3.1. данного Приложения, случай до перевода не может считаться прерванным по вышеуказанным основаниям прерванности 2 - 4.

Приложением N 5 к Программе и в Приложении N 29 к Тарифному соглашению определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям 1 - 7) по КСГ, перечисленным в Приложении N 29 к Тарифному соглашению не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию 8 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными по основаниям 1 - 6 и 8, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее -80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней -90% от стоимости КСГ.

В Приложении N 29.1 определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.

Прерванные случаи лечения по КСГ, не входящим в перечень Приложения N 29.1, не могут быть оплачены с применением вышеперечисленных размеров оплаты прерванных случаев.

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 25% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, являющиеся прерванными по основанию 7, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

3. Порядок оплаты и определения полноты выполнения схемы лекарственной терапии при лечении пациентов в возрасте 18 лет и старше

Пациентам в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях с целью продолжения лечения, которое начато в возрасте до 18 лет, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь могут быть оказаны в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "детская онкология", в случаях и при соблюдении условий, установленных порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата указанных случаев осуществляется в соответствии со следующими правилами:

1. В случае если пациенту оказывается медицинская помощь в соответствии с классификационными критериями, присутствующими в Группировщике, (в том числе схема лекарственной терапии, хирургическое вмешательство, возрастная группа пациента) оплата осуществляется по КСГ, выбранной по общим правилам отнесения случаев к КСГ.

2. В случае если пациенту проводится лекарственная терапия, которую невозможно отнести к определенной схеме лекарственной терапии, оплата осуществляется по КСГ по профилю "детская онкология", выбранной в зависимости от диагноза пациента.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя: наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовая доза препарата (фиксированная величина или разовая доза в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в Группировщике, для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по вышеуказанным основаниям 1 - 6.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям прерванности) в следующих случаях:

1. При условии проведения лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в Группировщике;

2. При условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в "Наименование и описание схемы" при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (при этом общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

4. Порядок оплаты случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях дневного стационара.

Для КСГ ds37.001-ds37.008, ds37.015-ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале ШРМ. При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной соответствующими приказами министерства здравоохранения Нижегородской области. ШРМ установлена Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

В стоимость КСГ, предусматривающих медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ds37.001- ds37.002) включены расходы на ботулинический токсин, при этом применение не является обязательным и назначается пациенту по показаниям лечащим врачом.