Приложение N 2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, за исключением амбулаторно-поликлинической помощи по профилю "стоматология"

Приложение N 2
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2023 год
от 30 декабря 2022 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, за исключением амбулаторно-поликлинической помощи по профилю "стоматология".

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими организациями или их структурными подразделениями, по подушевому нормативу АПП на прикрепившихся лиц (за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований: КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), сцинтиграфии, маммографии, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение ФП/ФАП, медицинской помощи по профилю онкология, гинекология, стоматология и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Нижегородской области, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи при проведении взаиморасчетов.

1.2. В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи (далее - Подушевое финансирование АПП) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц, половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС, а также показателей результативности деятельности медицинских организаций.

Медицинская организация - Фондодержатель (далее - МО - Фондодержатель) - медицинская организация - юридическое лицо, в том числе имеющее в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке. Оплата медицинской помощи в МО - Фондодержателе осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (далее - прикрепленное население) - застрахованные лица, прикрепленные по территориальному принципу к МО - Фондодержателю, либо выбравшие МО - Фондодержателя в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, сведения о которых отражены в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц Нижегородской области в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области.

Застрахованное лицо - гражданин, застрахованный по ОМС в Нижегородской области в соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", прикрепившийся к МО - Фондодержателю (выбравший МО - Фондодержателя) для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке.

Медицинские организации - Исполнители (далее - МО - Исполнитель) - медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, внешние медицинские услуги.

Внешние медицинские услуги - амбулаторно-поликлинические услуги в части медицинской помощи, оказанной врачами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, лабораторно-диагностические исследования, входящие в стандарты оказания медицинской помощи (за исключением КТ, МРТ, маммографии, сцинтиграфии, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ, ПАИ, тестирования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19), оказанные в МО - Исполнителем застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, оплачиваются за счет средств МО - Фондодержателя, полученных им на основе подушевого норматива финансирования.

Внешние медицинские услуги оплачиваются по тарифу за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, который формируется следующим образом:

Тарифна посещение/обращение/услуга = БТ х Кур(АПП) х Кмб, где:

БТ - базовые тарифы на оплату АПП на 1 посещение/обращение/услугу (Приложение N 9 ¹, пункты 1.1. и 2.1 Приложений N 10, 11, пункт 8 Приложения N 13 ¹ к Тарифному соглашению);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Приложение N 9.1 к Тарифному соглашению отсутствует

Кур(АПП)вн - коэффициент уровня оказания АПП (применяется для формирования тарифа для взаиморасчетов за внешние медицинские услуги);

Кмб - повышающий коэффициент равный 1,05, применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами (за исключением оказания медицинской помощи, оказанной поездами здоровья), в остальных случаях данный коэффициент равен 1.

Кур(АПП)вн	МО 1 уровня*	МО 2 уровня*	МО 3 уровня*
по посещению и/или обращению к врачам	1	1,01	1,02

* - уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.

1.3. В подушевой норматив финансирования включена оплата медицинской помощи:

1.3.1. Посещений с иными целями, консультативного приема ¹, обращений в связи с заболеваниями, в том числе с применением информационных технологий, ко всем врачам-специалистам, участвующим в Территориальной программе ОМС, за исключением:

- врачей-акушеров-гинекологов (в том числе для приёма беременных и посещений окружных кабинетов пренатальной диагностики);

- врачей-терапевтов женских консультаций;

- врачей-онкологов (в том числе ЦАОП);

- врачей-детских онкологов;

- врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, оказывающих стоматологическую помощь детскому и взрослому населению Нижегородской области (за исключением ортопедического лечения взрослому населению);

- фельдшеров ФП/ФАП.

¹ за исключением медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, указанных в приложении N 4 к настоящему Порядку

1.3.2. Проведения необходимых лабораторно-диагностических исследований, входящих в стандарты оказания медицинской помощи (за исключением КТ, МРТ, маммографии, сцинтиграфии, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ, ПАИ, тестирования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19), являющихся обязательством МО-Фондодержателя.

1.4. Оплата АПП, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО - Фондодержателю, в том числе в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения АПП, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

1.5. Оплата АПП, оказанной лицу, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Тарифным соглашением устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих и межтерриториальных расчетах.

1.6. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО МО - Исполнителям за оказанную АПП по тарифам за единицу объема медицинской помощи, действующим для данных МО - Исполнителей.

1.7. Взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные МО - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю, проводит СМО. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО за посещение, обращение (законченный случай), медицинскую услугу по действующим тарифам ОМС и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО - Фондодержателя.

2. Порядок определения подушевого финансирования МО - Фондодержателя

2.1. Размер среднего подушевого норматива финансирования

Средний подушевой норматив финансирования в амбулаторных условиях, устанавливаемый в соответствии с Требованиями, определяется по следующей формуле:

, где

	- объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, рублей;
	- численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Объем средств на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС по следующей формуле:

, где:

	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, обращений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, комплексных посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, комплексных посещений;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;

2.2. Расчет базового подушевого норматива АПП на прикрепившихся лиц производится по следующей формуле:

, где

	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, рублей;
	доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности;
	единый коэффициент дифференциации Нижегородской области, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

Подушевой норматив АПП включает финансовые средства на оплату собственной деятельности МО-Фондодержателя, а также средства на оплату внешних медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях прикрепленным к МО - Фондодержателю лицам МО - Исполнителями.

2.3. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение ФП/ФАП, определяется по следующей формуле:

, где

	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение ФП/ФАП в соответствии с установленными Территориальной программой ОМС размерами финансового обеспечения ФП/ФАП (за исключением медицинской помощи в неотложной форме), рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Нижегородской области лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", а также диспансерного наблюдения), рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации), рублей

Расчет финансового обеспечения ФП/ФАП и порядок оплаты приведен в Приложении N 1 к настоящему Порядку.

Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

	средний норматив объема медицинской помощи для проведения j-го исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)), установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, исследований;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения j-го исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)), установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным в Нижегородской области в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи () включает в себя средства на оплату АПП за единицу объема по следующим видам:

- стоматологической медицинской помощи (финансируемой по отдельному подушевому нормативу и за единицу объема);

- медицинской помощи, оказанной врачами акушерами-гинекологами, онкологами (детскими онкологами);

- услуг диализа;

- центров здоровья;

- диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам, кроме тех, на которые установлены нормативы Территориальной программой ОМС (сцинтиграфия, маммография) и лечебных, диагностических услуг в УЕТ;

- поездов здоровья;

- консультативной помощи медицинских организаций указанных в Приложении N 4 к настоящему Порядку;

- обращений по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация";

- комплексных посещений по диспансерному наблюдению.

2.4. Расчет дифференцированных подушевых нормативов АПП.

На основе базового подушевого норматива АПП рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы АПП для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава, для i-той медицинской организации;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации, для i-той медицинской организации;
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той медицинской организации;
	коэффициент дифференциации для i-той медицинской организации.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам АПП, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций (за исключением средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности медицинских организаций), рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где

численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек.

Поправочный коэффициент равен 0,91620.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи (ФДПн) рассчитывается по формуле:

, где

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

2.4.1. Расчет коэффициента КДпв.

С целью учета различий в потреблении медицинской помощи в Нижегородской области учитываются половозрастные коэффициенты дифференциации. Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Значения половозрастных коэффициентов дифференциации представлены в Приложении N 23 к Тарифному соглашению.

2.4.2. Коэффициент КДур на территории Нижегородской области не применяется и для всех медицинских организаций принимается равным 1.

2.4.3. Коэффициент КДзп на территории Нижегородской области не применяется и для всех медицинских организаций принимается равным 1.

2.4.4. Расчет коэффициента КДот.

КДот применяется в отношении медицинских организаций (юридических лиц) с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (в том числе в отношении участковых больниц и врачебных амбулаторий, являющихся как отдельными юридическими лицами, так и их подразделениями).

К подушевому нормативу АПП на прикрепившихся лиц таких медицинских организаций с учетом расходов на содержание медицинской организации и оплату труда персонала, исходя из расположения и отдаленности обсуживаемых территорий, применяются следующие коэффициенты дифференциации на прикрепившихся лиц в размере:

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, не менее 1,113;

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, не менее 1,04.

Перечень медицинских организаций, соответствующих вышеуказанным требованиям, представлен в Приложении N 24 к Тарифному соглашению.

В случае если только отдельные подразделения медицинской организации, а не медицинская организация в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДот, объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения:

, где:

	коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той медицинской организаций (при наличии);
	доля населения, обслуживаемая j-ым подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);
	коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала.

2.5. Сумма финансирования по подушевому нормативу АПП, предназначенная для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к МО - Фондодержателю застрахованным лицам, рассчитывается ежемесячно, исходя из дифференцированного подушевого норматива АПП, численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю, сведения о которых отражены в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц Нижегородской области по состоянию на 1 число расчетного месяца. Сумма финансирования по подушевому нормативу АПП отражается в "Протоколе согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю, оказывающему медицинскую помощь в амбулаторных условиях (за исключением профиля "стоматология"), и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в разрезе СМО.

Ежемесячный объем финансирования по подушевому нормативу АПП () для МОi рассчитывается по формуле:

Годовой объем финансирования по подушевому нормативу () для МОi рассчитывается по формуле:

- размер средств, направляемый на выплаты МО - Фондодержателю в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, согласно бальной оценке (Приложение N 3 к настоящему Порядку).

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

4. Расчет итогового объема финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи

Итоговый объем финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в конкретной медицинской организации определяется следующим образом:

, где:

	фактический размер финансового обеспечения i-той медицинской организации в части оказания первичной медико-санитарной помощи, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату первичной медико-санитарной помощи по КСГ, оказываемой в i-той медицинской организации в условиях дневного стационара, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)) в i-той медицинской организации, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в i-той медицинской организации, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в i-той медицинской организации в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи (в том числе проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, включающей дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации), комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", а также диспансерного наблюдения), рублей.