Раздел II. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Курганской области

Раздел II. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Курганской области

7. Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Курганской области, применяемые при реализации Территориальной программы ОМС.

7.1 При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение);

- по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации (используется при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывает критерий соответствия их требованиям, установленным Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543н)).

Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, при оказании медицинской помощи прикрепленному населению в плановой форме, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется финансовое обеспечение:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи, оказываемой фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием, в том числе оказываемой с использованием мобильных медицинских комплексов (мобильный ФАП);

- первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), в том числе оказываемой с использованием мобильных медицинских комплексов (мобильный ФАП);

- первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами-специалистами медицинских организаций;

- медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Расчеты между медицинскими организациями осуществляются страховыми медицинскими организациями.

Доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке устанавливается в размере 5% от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации и ранжирование медицинских организаций проводится комиссией 1 раз в квартал. Показатели результативности деятельности, порядок расчета значений показателей результативности, а также порядок осуществления выплат медицинским организациями установлены приложениями 2.3, 2.3.1, 2.3.2 к настоящему Тарифному соглашению.

Для всех медицинских организаций при оказании медицинской помощи гражданам, не прикрепленным к медицинской организации, финансовое обеспечение осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), комплексное посещение.

Оплата неотложной медицинской помощи производится по тарифам за законченный случай, исходя из стоимости посещения (за исключением медицинской помощи в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах).

Оплата медицинской помощи, оказанной по специальности "акушерство и гинекология", производится по тарифам за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной по специальности "стоматология", "ортодонтия", производится по тарифам за законченный случай, исходя из стоимости УЕТ. Классификатор основных медицинских услуг при оказании стоматологической медицинской помощи представлен в приложении 2.7 к настоящему Тарифному соглашению.

При пересчете УЕТ в посещения используется переводной коэффициент - 3,0, в обращения - 8,7.

Тарифы за посещение и обращение включают расходы на посещение врача соответствующей специальности (среднего медицинского работника, ведущего самостоятельный прием) и расходы вспомогательных лечебно-диагностических подразделений на проведение необходимых диагностических исследований и лечебных процедур, за исключением услуг, на которые данным Тарифным соглашением установлены отдельные тарифы.

Оплата медицинской помощи в центрах здоровья производится по тарифам за посещение.

Оплата медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", производится по тарифам за комплексное посещение (законченный случай).

Оплата диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения производится по тарифам за комплексное посещение (законченный случай).

Оплата углубленной диспансеризации производится за комплексное посещение (законченный случай).

Оплата проведения профилактических осмотров и диспансеризации граждан:

- диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в соответствии с приказом Минздрава России N 72н от 15.02.2013 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" производится за законченный случай проведения первого этапа диспансеризации (комплексное посещение), посещение при проведении второго этапа диспансеризации;

- диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в соответствии с приказом Минздрава России N 216н от 11.04.2013 г. "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью" производится за законченный случай проведения первого этапа диспансеризации (комплексное посещение), посещение при проведении второго этапа диспансеризации;

- профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в соответствии с приказом от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" производится за законченный случай проведения профилактического медицинского осмотра (комплексное посещение), посещение при проведении второго этапа профилактического медицинского осмотра.

профилактического медицинского осмотра, первого и второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе углубленной в соответствии приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Приказ N 404н) производится за законченный случай проведения профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации (комплексное посещение), посещение при проведении второго этапа диспансеризации.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением N 2 к Приказу N 404н.

Граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проходят углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства в соответствии с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации, установленным приложением N 2 Программы.

Углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

При проведении полного комплекса мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации мобильными медицинскими бригадами к стоимости законченного случая применяется повышающий коэффициент 1,05.

При проведении полного комплекса мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации взрослого населения за один календарный день в субботу или воскресение (являющимися выходными днями), при условии что случай является завершенным, оплата производится по отдельным тарифам учитывающим работу в выходные дни.

Услуги диализа в амбулаторных условиях не оказываются.

Молекулярно-генетические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии медицинскими организациями, находящимися на территории Курганской области не выполняются.

При проведении диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и медицинских осмотров, в случае отсутствия у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения вышеуказанных мероприятий в полном объеме, или врачей - специалистов требуемых специальностей, медицинская организация (заказчик) заключает договор с иной организацией (исполнитель), имеющей лицензию на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации.

Включение исполнителем объемов медицинской помощи, оказанной при проведении диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и медицинских осмотров в реестр счетов за оказанную медицинскую помощь, не допускается.

Посещения в течение дня пациентом одного и того же врача учитывается как одно посещение (приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 года N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации").

Отдельные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях и определенные приложением 2.1 к настоящему Тарифному соглашению, в течение дня у одного и того же врача, подлежат учету и оплате в полном объеме, исключением является проведение в один день компьютерной или магнито-резонансной томографии с контрастированием нескольких анатомических зон, оплата производится по тарифу с контрастированием для одной зоны, для остальных зон используется тариф без контрастирования.

Одновременное выполнение компьютерной или магнито-резонансной томографии, дублирующей друг друга или смежных областей, попадающих в один срез, не допускается.

В случае организации круглосуточного оказания неотложной медицинской помощи без последующей госпитализации в стационар в травмпункте или в приемном покое круглосуточного стационара, соответствующая отметка в реестре оказанной медицинской помощи устанавливается медицинской организацией.

7.2 При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении N 5 Программы, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа (далее - прерванный случай).

Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара.

Оплата медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара производится по тарифам:

за случай госпитализации (законченный случай лечения) заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

за прерванный случай госпитализации;

по нормативу финансовых затрат за случай госпитализации (законченный случай лечения) при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП) утвержденному разделом 1 приложения 1 Программы;

за КСГ для оплаты услуг диализа дополнительно к стоимости КСГ, являющейся поводом для госпитализации или к стоимости случая оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Оплата производится за количество фактически выполненных услуг диализа в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

При определении срока лечения пациента день поступления в круглосуточный стационар и день выписки из круглосуточного стационара считаются за один койко-день.

Расчет срока лечения пациента при переводе в другое профильное отделение в условиях круглосуточного стационара осуществляется следующим образом:

- для переводящего отделения круглосуточного стационара - день поступления в круглосуточный стационар и день перевода считаются за один койко-день;

- для принимающего отделения круглосуточного стационара - день перевода из круглосуточного стационара и день выписки из круглосуточного стационара считаются за один койко-день.

7.3 При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно приложению N 5 Программы, за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по клинико-статистической группе заболеваний, группе высокотехнологичной медицинской помощи).

Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов в рамках программы ОМС производится по тарифам:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

за прерванный случай оказания медицинской помощи;

за КСГ для оплаты услуг диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, с учетом фактически выполненных процедур. За законченный случай в условиях дневного стационара принимается один месяц.

Виды дневных стационаров:

- дневной стационар при поликлинике;

- дневной стационар (отделение, палата) при больничном учреждении. Особенности формирования КСГ для случаев проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в дневном стационаре предусмотрены Методическими рекомендациями.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

При определении срока лечения пациента день поступления в дневной стационар и день выписки из дневного стационара считаются за два пациенто-дня.

Расчет срока лечения пациента при переводе в другое профильное отделение в условиях дневного стационара осуществляется также, как в условиях круглосуточного стационара.

7.4 При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

по подушевому нормативу финансирования;

за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Сведения о применении способов оплаты скорой медицинской помощи. Оплата вызова бригады скорой медицинской помощи к гражданам, не прикрепленным к медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, осуществляется по стоимости вызова бригады скорой медицинской помощи.

Расчеты между медицинскими организациями осуществляются страховыми медицинскими организациями.

При оплате скорой медицинской помощи за прикрепленное население принимается:

- для ГБУ "Курганская больница скорой медицинской помощи" - застрахованное население, прикрепленное к медицинским организациями г. Кургана (за исключением населения прикрепленного к ГБУ "Курганская областная больница N 2");

- для ГБУ "Шадринская городская больница" - застрахованное население, прикрепленное к медицинским организациям г. Шадринска и к ГБУ "Шадринская ЦРБ";

- для остальных медицинских организаций, имеющих в своем составе отделение скорой медицинской помощи - прикрепленное к ним застрахованное население.

8. Медицинская помощь с пересечением сроков лечения не подлежащая оплате.

- Амбулаторные посещения, услуги в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре, кроме дня поступления и выписки из стационара.

- Амбулаторные посещения, услуги (кроме профиля "стоматология") в период пребывания застрахованного лица в условиях дневного стационара, кроме:

дня поступления и выписки из дневного стационара;

проведения услуг гемодиализа;

противоопухолевого лечения;

лечения вирусного гепатита С (ds12.005, ds12.012, ds12.013, ds12.014, ds12.015);

медицинской помощи при проведении ЭКО (ds02.008- ds02.011);

консультаций в других медицинских организациях.

- Госпитализация в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре, кроме:

дня поступления и выписки из стационара;

проведения услуг гемодиализа;

медицинской помощи при проведении ЭКО (ds02.008- ds02.011).

- Несколько случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу с пересечением или совпадением сроков лечения.

- Проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в день поступления и выписки из круглосуточного стационара при условии, если помощь оказана одной и той же медицинской организацией.

9. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, производится в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" по тарифам за единицу объема медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением.

Оплата медицинской помощи гражданам, не застрахованным в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страховании не производится.

Перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курганской области, в разрезе условий оказания медицинской помощи и применяемых способов оплаты установлен приложением 1 к Тарифному соглашению.