Приложение 2. Заявление о согласовании строительства (реконструкции), размещения объектов в пределах границ зон аэродрома ДОСААФ России

Приложение 2
к временному порядку согласования строительства
(реконструкции), размещения объектов в пределах
границ зон аэродромов ДОСААФ России Малино, Серпухов
(Дракино), Москва (Волосово), Коломна (Коробчеево),
расположенных на территории Московской области

Заявление
о согласовании строительства (реконструкции), размещения объектов в пределах границ зон аэродрома ДОСААФ России

                              Старшему  авиационному начальнику аэродрома

                              - начальнику авиационной организации ДОСААФ

                              России ____________________________________

                              _____ от __________________________________

                                       (наименование  юридического  лица,

                                               Ф.И.О руководителя

                                        (последнее   -  при  наличии)

                                         (Ф.И.О  физического  лица)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                              (почтовый  адрес)

                              ___________________________________________

                              электронный  адрес ________________________

                              телефон ____________ факс _________________

                              ___________________________________________

                                          Ф.И.О. руководителя)

                                       (последнее - при наличии)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ 

     Прошу    согласовать    строительство   (реконструкцию),  размещение

объектов в пределах границ зон аэродрома ДОСААФ России __________________

по адресу: ______________________________________________________________

Сведения об объекте:

1. Наименование и / или предназначение объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество надземных этажей

_________________________________________________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли

_________________________________________________________________________

5. Расположение   объекта   относительно   контрольной   точки аэродромов

(расстояние в метрах)

5.1. Азимут   на   объект   строительства   (в градусах с центром в   КТА

аэродрома) ______________________________________________________________

6. Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

7. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.02 ____________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии) ________________________________

8. Абсолютная   высота  поверхности земли в месте планируемого размещения

объекта

_________________________________________________________________________

9. Данные об  источниках радио- и    электромагнитных    излучений   (при

наличии): тип источника _______________, частота передачи ______________,

мощность передатчика _________________, азимут излучения _______________,

класс излучения ______________________, поляризация ____________________,

координаты антенны _________________, и высота подвеса антенны _________,

наличие   разрешения   на использование   радиочастот или  радиочастотных

каналов _________________________________________________________________

10.    Характеристики      линии     электропередачи   (при  согласовании

строительства  высоковольтных  линий, маршрутов электрического транспорта

и т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута _____________________________________,

количество опор ______________, высота опор ____________________________,

напряжение линии электропередачи ________________________________________

     11.   Номер  санитарно-эпидемиологического  заключения  федерального

органа        исполнительной    власти,    осуществляющего    федеральный

государственный    санитарно-эпидемиологический  надзор,  о  соответствии

размещаемого  объекта  требованиям законодательства в области обеспечения

санитарно-эпидемиологического благополучия населения ___________________.

12. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

1.

_________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

                    (подпись, инициалы, фамилия)

Дата ________________